PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR DINAS KESEHATAN 3 HBsAg

LABORATORIUM UPT PUSKESMAS KOTABARU

Jl. A.Yani Kotabaru Seberida Kec.Keritang Kode Pos 29274
Email : pskmkotabaru@gmail.com 4 Malaria

Dokter
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : ...................... RM : PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR DINAS KESEHATAN

LABORATORIUM UPT PUSKESMAS ....................................
KOTABARU
Umur : ...................... BPJS/ UMUM : Jl. A.Yani Kotabaru Seberida Kec.Keritang Kode Pos 29274
Alamat : ...................... Tanggal : Email : pskmkotabaru@gmail.com
Unit : ......................
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO HEMATOLOGI NO URINALISA
1 Darah Rutin 1 Plano Test / Tes Kehamilan Nama : ...................... RM :
2 Hemoglobin (Hb) 2 Protein Urine Umur : ...................... BPJS/ UMUM :
3 Hematokrit (HCT) 3 Reduksi Urine
Alamat : ...................... Tanggal :
Unit : ......................
4 Lekosit (WBC) 4 Sedimen Urine
5 Trombosit (PLT) 5 Urine Rutin N HEMATOLOGI NO URINALISA
6 Eritrosit (RBC) 6 Leukosit O
7 Golongan Darah 7 Nitrit 1 Darah Rutin 1 Plano Test / Tes Kehamilan
8 Urobilinogen 2 Hemoglobin (Hb) 2 Protein Urine

NO KIMIA KLINIK 9 pH 3 Hematokrit (HCT) 3 Reduksi Urine

1 Gula Darah Sewaktu 10 Darah (blood) 4 Lekosit (WBC) 4 Sedimen Urine

2 Gula Darah Puasa 11 Berat Jenis (BJ) 5 Trombosit (PLT) 5 Urine Rutin

3 Gula Darah 2 Jam PP 12 Keton 6 Eritrosit (RBC) 6 Leukosit

4 Asam Urat 13 Bilirubin 7 Golongan Darah 7 Nitrit

5 Kolesterol Total 8 Urobilinogen

6 Trigliserida N KIMIA KLINIK

9 pH
O
7 SGOT NO MIKROBIOLOGI
1 Gula Darah Sewaktu 10 Darah (blood)
8 SGPT 1 Sputum/BTA
2 Gula Darah Puasa 11 Berat Jenis (BJ)
9 Ureum
3 Gula Darah 2 Jam PP 12 Keton
10 Kreatinin 4 Asam Urat 13 Bilirubin
5 Kolesterol Total

6 Trigliserida
NO IMUNOSEROLOGI NO DAN LAIN-LAIN
1 Rapid Test HIV 7 SGOT NO MIKROBIOLOGI
8 SGPT 1 Sputum/BTA
2 Rapid Test Syphilis
9 Ureum
10 Kreatinin

N NO
IMUNOSEROLOGI DAN LAIN-LAIN
O
1 Rapid Test HIV

2 Rapid Test Syphilis

3 HBsAg

4 Malaria

Dokter

....................................