Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTABARU
JL. AHMAD YANI KOTABARU SEBERIDA KEC.KERITANG KODE POS 29274 EMAIL :PSKMKOTABARU@GMAIL.COM

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/PKM-KB/

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : ARDIANTO, SKM


2. NIP : 19830202 200501 1 004
3. Pangkat/Gol : Penata Tk I/ III d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Kotabaru

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : SITI SUSI SUSANTI, Amd. Keb


2. Jabatan : Bidan
3. Alamat Kerja : Jl.Kelapa Ulu RT 001 RW 001

Yang bersangkutan bekerja di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Kotabaru kecamatan Keritang
dan menyatakan tidak keberatan Tenaga Bidan Tersebut untuk praktek mandiri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagai syarat
pembuatan surat izin praktek bidan.

Kotabaru, Juni 2022


KEPALA UPT PUSKESMAS KOTABARU
KECAMATAN KERITANG

ARDIANTO, SKM
NIP. 19830202 200501 1 004

Anda mungkin juga menyukai