‘ PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PAKEM
Jalan Kaliurang km 17,5 Tegalsari, Pakem, Sleman
Telp. 0274 895591 email: puskesmaspakem.sleman@gmail.com
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
Nomor : 027/0110.a

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami masing-masing :
1. Pihak Pemilik Program - PIHAK PERTAMA
Nama : Esti Rusmiyani
NIP : 19940728 201903 2 016
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pejabat Pembuat Komitmen

2. Pihak Pelaksana Pengadaan - PIHAK KEDUA

N a m a : Wasdiyat
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Kaliurang km 11,3 Pedak, Sinduharjo, Ngaglik, Sleman.
Berdasarkan Surat Pesanan (SP) Alat Tulis Kantor Nomor : 027/059 tanggal 28 Januari
2022 , Panitia penerima telah memeriksa dengan teliti barang yang diserahkan oleh CV.
Dwijaya sesuai dengan daftar sebagai berikut :
Spesifikas Kuantitas
No. Uraian Pekerjaan Keterangan
i
Belanja Alat/Bahan untuk kegiatan kantor-Alat Tulis Kantor
1 Pembatas buku besi Besi buah 10 Lengkap, sesuai
2 double tape Joyko roll 10 Lengkap, sesuai
Pita Berwana
3 Pita warna kuning 2 cm roll 5 Lengkap, sesuai
Kuning
4 Amplop Putih ukuran kecil Merpati buah 20 Lengkap, sesuai
5 Bantalan Cap, PD 300 Kenko no 1 buah 5 Lengkap, sesuai
6 Binder Ukuran 111 no.111 dus 8 Lengkap, sesuai
7 Binder Ukuran 200 no.200 dus 7 Lengkap, sesuai
8 Bolpoin duduk hitam buah 15 Lengkap, sesuai
9 BolPoin Pentel Pentel KW buah 6 Lengkap, sesuai
10 BolPoin Snoman V 5 Snowman V5 buah 360 Lengkap, sesuai
11 BolPoin Standar warna merah Standar AE 7 buah 36 Lengkap, sesuai
12 BolPoin Standar warna biru Standar AE 7 buah 36 Lengkap, sesuai
13 Box File plastik buah 50 Lengkap, sesuai
14 Pita mesin ketik swallow buah 3 Lengkap, sesuai
15 Corection Tape Faber castell buah 10 Lengkap, sesuai
16 Gunting Kertas sedang Joyko buah 10 Lengkap, sesuai
17 Gunting Kertas Kecil Joyko buah 10 Lengkap, sesuai
18 Hecneces 10/7 MAX , buah 40 Lengkap, sesuai
19 Hecneces 24/7 MAX , buah 20 Lengkap, sesuai
20 Cater L 300 Kenko buah 10 Lengkap, sesuai
21 Cater L 500 Kenko buah 5 Lengkap, sesuai
22 Lakban hitam 2"; Joyko roll 5 Lengkap, sesuai
23 Lem Blue Kenko gluestik buah 12 Lengkap, sesuai
Loose Leaf 100 (Kwarto)/ 10
24 Kenko pak 1 Lengkap, sesuai
pak
25 Ordner Folio hitam 7 cm bantex buah 5 Lengkap, sesuai
26 Paper Clip Paper clip No. 3 Kenko dus 120 Lengkap, sesuai
27 Penggaris mika 30 cm 30 cm buah 11 Lengkap, sesuai
28 Pensil Hitam 2B Faber Castel buah 24 Lengkap, sesuai
29 Perforator 30 XL Kenko buah 4 Lengkap, sesuai
 30 Stabilo 2 warna Faber Castell buah 10 Lengkap, sesuai
31 Selotape Kecil nachi isi 12 roll 10 Lengkap, sesuai
Snelhecter folio plastik,
32 plastik,data x buah 480 Lengkap, sesuai
Business file
33 Spidol permanent Snowman marker buah 30 Lengkap, sesuai
34 Spidol Besar warna merah Snowman buah 12 Lengkap, sesuai
35 Spidol White board Snowman buah 20 Lengkap, sesuai
36 Stapler Besar Max HD 50 buah 5 Lengkap, sesuai
37 Dispenser selotip kecil 25 V - TEC buah 10 Lengkap, sesuai
38 Stapler Kecil Max HD 10 buah 18 Lengkap, sesuai
39 Stempel tanggal Joyko buah 5 Lengkap, sesuai
40 Sticky Note Snowman buah 10 Lengkap, sesuai
41 Map File L Bening, data x buah 100 Lengkap, sesuai
Stopmap Plastik Folio, map
42 kancing folio
Kacing buah 100 Lengkap, sesuai
43 Tape Dispenser V - TEC buah 6 Lengkap, sesuai
44 Tinta Stempel ungu Zenit isi 3 botol 4 Lengkap, sesuai
Belanja Alat/Bahan untuk kegiatan kantor-Alat Tulis Kantor
45 Buku Agenda (Binder Besar) Joyko buah 4 Lengkap, sesuai
46 Buku Ekspedisi 100 GELATIK buku 10 Lengkap, sesuai
47 Buku Register folio 100 hlm GELATIK buku 12 Lengkap, sesuai
Sinar Dunia
48 Kertas HVS 70 gr folio rim
70gr 115 Lengkap, sesuai
Sinar Dunia
49 Kertas HVS 70 gr kuarto rim
70gr 20 Lengkap, sesuai
Kertas HVS berwarna folio 70 Sinar Dunia
50 gram rim
70gr 3 Lengkap, sesuai
Sekualitas Gold
51 Kertas Label 121 pak
Cock No 121 10 Lengkap, sesuai
Sekualitas Gold
52 Kertas Label 103 pak
Cock No 103 10 Lengkap, sesuai
Kertas Termal
53 Kertas printer termal uk 80 roll
Uk.80 445 Lengkap, sesuai
Belanja Alat/Bahan untuk kegiatan kantor-Bahan Komputer
54 Catridge Canon CL-811 Canon buah 5 Lengkap, sesuai
55 Catridge Canon CL-810 Canon buah 12 Lengkap, sesuai
56 Mouse wireles Logitec buah 5 Lengkap, sesuai
57 Mouse kabel logitec buah 5 Lengkap, sesuai
Tinta Printer Blue warna Print Blueprint untuk
58 Botol 100 ml buah
canon 15 Lengkap, sesuai
Tinta Printer Blue HITAM Print Blueprint untuk
59 Botol 100 ml buah
canon 10 Lengkap, sesuai
60 USB/ Flash Disc 32 Gyga Sandisk buah 15 Lengkap, sesuai

Hasil Pemeriksaan Barang yang telah dikirim sebagaimana tersebut dalam daftar, dengan
kondisi lengkap dan sesuai dengan Surat Pesanan (SP).

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang diperiksa Pemeriksa
CV. Dwijaya Panitia penerima

Wasdiyat Esti Rusmiyani

Direktur NIP. 19940728 201903 2 016

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen
 Sintani Aprilia Hapsari, SKM
NIP. 19850405 200902 2 002

‘ PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PAKEM
Jalan Kaliurang km 17,5 Tegalsari, Pakem, Sleman
Telp. 0274 895591 email: puskesmaspakem.sleman@gmail.com
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
Nomor : 027/0110.a

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami masing-masing :
1. Pihak Pemilik Program - PIHAK PERTAMA
Nama : Lia meirawati
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pejabat Pembuat Komitmen

2. Pihak Pelaksana Pengadaan - PIHAK KEDUA

N a m a : Wasdiyat
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Kaliurang km 11,3 Pedak, Sinduharjo, Ngaglik, Sleman.
Berdasarkan Surat Pesanan (SP) Alat Tulis Kantor Nomor : 027/059 tanggal 28 Januari
2022, Panitia penerima telah memeriksa dengan teliti barang yang diserahkan oleh CV.
Dwijaya sesuai dengan daftar sebagai berikut :

No. Uraian Pekerjaan Spesifikasi Kuantitas Keterangan

Belanja Alat/Bahan untuk kegiatan kantor-Alat Tulis Kantor
1 Pembatas buku besi Besi buah 10 Lengkap, sesuai
2 double tape Joyko roll 10 Lengkap, sesuai
3 Pita warna kuning 2 cm Pita Berwana Kuning roll 5 Lengkap, sesuai
4 Amplop Putih ukuran kecil Merpati buah 20 Lengkap, sesuai
5 Bantalan Cap, PD 300 Kenko no 1 buah 5 Lengkap, sesuai
6 Binder Ukuran 111 no.111 dus 8 Lengkap, sesuai
7 Binder Ukuran 200 no.200 dus 7 Lengkap, sesuai
8 Bolpoin duduk hitam buah 15 Lengkap, sesuai
9 BolPoin Pentel Pentel KW buah 6 Lengkap, sesuai
10 BolPoin Snoman V 5 Snowman V5 buah 360 Lengkap, sesuai
11 BolPoin Standar warna merah Standar AE 7 buah 36 Lengkap, sesuai
12 BolPoin Standar warna biru Standar AE 7 buah 36 Lengkap, sesuai
13 Box File plastik buah 50 Lengkap, sesuai
14 Pita mesin ketik swallow buah 3 Lengkap, sesuai
15 Corection Tape Faber castell buah 10 Lengkap, sesuai
16 Gunting Kertas sedang Joyko buah 10 Lengkap, sesuai
17 Gunting Kertas Kecil Joyko buah 10 Lengkap, sesuai
18 Hecneces 10/7 MAX , buah 40 Lengkap, sesuai
19 Hecneces 24/7 MAX , buah 20 Lengkap, sesuai
20 Cater L 300 Kenko buah 10 Lengkap, sesuai
21 Cater L 500 Kenko buah 5 Lengkap, sesuai
22 Lakban hitam 2"; Joyko roll 5 Lengkap, sesuai
23 Lem Blue Kenko gluestik buah 12 Lengkap, sesuai
Loose Leaf 100 (Kwarto)/ 10
24 Kenko pak 1 Lengkap, sesuai
pak
25 Ordner Folio hitam 7 cm bantex buah 5 Lengkap, sesuai
26 Paper Clip Paper clip No. 3 Kenko dus 120 Lengkap, sesuai
 27 Penggaris mika 30 cm 30 cm buah 11 Lengkap, sesuai
28 Pensil Hitam 2B Faber Castel buah 24 Lengkap, sesuai
29 Perforator 30 XL Kenko buah 4 Lengkap, sesuai
30 Stabilo 2 warna Faber Castell buah 10 Lengkap, sesuai
31 Selotape Kecil nachi isi 12 roll 10 Lengkap, sesuai
Snelhecter folio plastik,
32 Business file
plastik,data x buah 480 Lengkap, sesuai
33 Spidol permanent Snowman marker buah 30 Lengkap, sesuai
34 Spidol Besar warna merah Snowman buah 12 Lengkap, sesuai
35 Spidol White board Snowman buah 20 Lengkap, sesuai
36 Stapler Besar Max HD 50 buah 5 Lengkap, sesuai
37 Dispenser selotip kecil 25 V - TEC buah 10 Lengkap, sesuai
38 Stapler Kecil Max HD 10 buah 18 Lengkap, sesuai
39 Stempel tanggal Joyko buah 5 Lengkap, sesuai
40 Sticky Note Snowman buah 10 Lengkap, sesuai
41 Map File L Bening, data x buah 100 Lengkap, sesuai
Stopmap Plastik Folio, map
42 Kacing buah 100 Lengkap, sesuai
kancing folio
43 Tape Dispenser V - TEC buah 6 Lengkap, sesuai
44 Tinta Stempel ungu Zenit isi 3 botol 4 Lengkap, sesuai
Belanja Alat/Bahan untuk kegiatan kantor-Alat Tulis Kantor
45 Buku Agenda (Binder Besar) Joyko buah 4 Lengkap, sesuai
46 Buku Ekspedisi 100 GELATIK buku 10 Lengkap, sesuai
47 Buku Register folio 100 hlm GELATIK buku 12 Lengkap, sesuai
48 Kertas HVS 70 gr folio Sinar Dunia 70gr rim 115 Lengkap, sesuai
49 Kertas HVS 70 gr kuarto Sinar Dunia 70gr rim 20 Lengkap, sesuai
Kertas HVS berwarna folio 70
50 Sinar Dunia 70gr rim
3 Lengkap, sesuai
gram
Sekualitas Gold Cock No
51 Kertas Label 121 pak
121 10 Lengkap, sesuai
Sekualitas Gold Cock No
52 Kertas Label 103 pak
103 10 Lengkap, sesuai
53 Kertas printer termal uk 80 Kertas Termal Uk.80 roll 445 Lengkap, sesuai
Belanja Alat/Bahan untuk kegiatan kantor-Bahan Komputer
54 Catridge Canon CL-811 Canon buah 5 Lengkap, sesuai
55 Catridge Canon CL-810 Canon buah 12 Lengkap, sesuai
56 Mouse wireles Logitec buah 5 Lengkap, sesuai
57 Mouse kabel logitec buah 5 Lengkap, sesuai
Tinta Printer Blue warna Print
58 Blueprint untuk canon buah
15 Lengkap, sesuai
Botol 100 ml
Tinta Printer Blue HITAM Print
59 Blueprint untuk canon buah
10 Lengkap, sesuai
Botol 100 ml
60 USB/ Flash Disc 32 Gyga Sandisk buah 15 Lengkap, sesuai

Hasil Pemeriksaan Barang yang telah dikirim sebagaimana tersebut dalam daftar, dengan
kondisi lengkap dan sesuai dengan Surat Pesanan (SP).

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang diperiksa Pemeriksa
CV. Dwijaya Panitia penerima

Wasdiyat Lia Meirawati

Direktur

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen
Sintani Aprilia Hapsari, SKM
NIP. 19850405 200902 2 002