Lampiran 5

Formulir 2.5
PENGETAHUAN TATALAKSANA PENDERITA DIARE DI PUSKESMAS

PUSKESMAS : ……………………………… LOKASI MTBS : O Ya O Tidak

KABUPATEN / KOTA : ……………………………… NAMA PEWAWANCARA : ……..…….……………………

PROPINSI : ……………………………… TANGGAL PELAKSANAAN :  /  / 

NAMA RESPONDEN : …….………………………… ( Peserta Latih MTBS: O Ya O Tidak )

JENIS RESPONDEN : O Dokter O Bidan O Perawat O Lainnya, Sebutkan : ………..……………

Tanyakan Kepada Petugas Kesehatan Pertanyaan Berikut

Jangan Dibacakan Butir-butir Jawabannya

MENYEBUTKAN
1. Apakah definisi operasional diare ?

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

2. Bila ada anak diare, pertanyaan apa yang Anda tanyakan mengenai penyakitnya ?
a) Lamanya diare O Ya O Tidak
b) Ada darah dalam tinja O Ya O Tidak
c) Adanya penyakit penyerta O Ya O Tidak
Kesimpulan BENAR, bila a, b, c dijawab YA O YA O TIDAK
3. Apa yang Anda periksa untuk menetapkan klasifikasi derajat dehidrasi ?
a) Keadaan umum anak O Ya O Tidak
b) Mata cekung O Ya O Tidak
c) Haus, apakah dapat minum O Ya O Tidak
d) Turgor kulit O Ya O Tidak
Kesimpulan BENAR, bila a, b, c, d dijawab YA O YA O TIDAK

Kesimpulan MENILAI KLASIFIKASI PENDERITA DIARE dengan BENAR,

Bila KESIMPULAN No.2 dan No.3 dijawab YA O YA O TIDAK

1
4. Sebutkan klasifikasi derajat dehidrasi ?
a) Tanpa Dehidrasi O Ya  No. 5 O Tidak
b) Dehidrasi Ringan Sedang O Ya  No. 7 O Tidak
c) Dehidrasi Berat O Ya  No. 10 O Tidak
d) Tidak tahu O Ya  No. 13 O Tidak
e) Ringan – Sedang – Berat  teruskan No. 5 dan seterusnya.

Kesimpulan BENAR, bila a, b, c dijawab YA O YA O TIDAK

5. Bagaimana menentukan klasifikasi penderita diare Tanpa Dehidrasi? (Bukan Kolera dan Disentri)
a) Keadaan umum anak : Baik, Sadar
O Ya O Tidak
b) Mata : Normal
O Ya O Tidak
c) Rasa haus : Minum biasa
O Ya O Tidak
d) Turgor kulit : Kembali cepat
O Ya O Tidak
e) Tidak tahu
O Ya O Tidak
Kesimpulan BENAR, bila a, b, c dan d dijawab YA O YA O TIDAK

6. Bagaimana tindakan Anda terhadap anak diare Tanpa Dehidrasi? (Bukan Kolera dan Disentri)
a) Anjuran memberikan cairan lebih banyak dari biasanya (termasuk oralit)
O Ya O Tidak
b) Diberi obat Zinc
O Ya O Tidak
c) Anjuran meneruskan pemberian makanan
O Ya O Tidak
d) Anjuran membawa ke petugas kesehatan, bila tidak baik dalam 3 hari O Ya
O Tidak
e) Dipulangkan dengan diberi oralit.
O Ya O Tidak
f) Diberi obat antibiotik, anti diare dan obat lain
O Ya O Tidak
g) Tidak tahu O Ya
O Tidak
Kesimpulan BENAR, bila a, b, c, d, e dijawab YA O YA O TIDAK
Kesimpulan TATALAKSANA PENDERITA DIARE TANPA DEHIDRASI disebut BENAR,
bila KESIMPULAN No.5 dan No.6 dijawab YA O YA O TIDAK
2
7. Bagaimana menentukan klasifikasi penderita diare Dehidrasi Ringan Sedang ?
a) Keadaan umum anak : Gelisah, Rewel
O Ya O Tidak
b) Mata : Cekung
O Ya O Tidak
c) Rasa haus : Haus, minum banyak
O Ya O Tidak
d) Turgor kulit : Kembali lambat
O Ya O Tidak
e) Tidak tahu
O Ya O Tidak
Kesimpulan BENAR, bila a dan b dan c dan d dijawab YA O YA O TIDAK

8. Bagaimana tindakan Anda terhadap anak diare dengan DEHIDRASI RINGAN SEDANG?
a) Dipulangkan dengan diberi oralit.
O Ya O Tidak
b) Diobati dengan oralit di sarana
O Ya O Tidak
c) Dirujuk
O Ya O Tidak
d) Diberi obat
O Ya O Tidak
e) Tidak tahu
O Ya O Tidak
Kesimpulan BENAR, bila b dijawab YA O YA O TIDAK

9. Berapa banyak oralit harus Anda berikan dalam 3 jam pertama pada penderita dehidrasi ringan/sedang (Rencana Terapi B)
a) 75 ml/kg BB O Ya O Tidak
b) Sesuai golongan umur(<1 th 300 ml, 1-5 th 600ml,dst) O Ya O Tidak
c) Tidak tahu O Ya O Tidak

Kesimpulan BENAR, bila a atau b dijawab YA O YA O TIDAK

Kesimpulan TATALAKSANA PENDERITA DIARE DEHIDRASI RINGAN SEDANG disebut BENAR,

bila KESIMPULAN No.7, No.8 dan No.9 dijawab YA O YA O TIDAK

10. Bagaimana menentukan klasifikasi penderita diare DEHIDRASI BERAT ?

a) Keadaan umum anak : Tidak sadar, Letargis
O Ya O Tidak
b) Mata : Sangat cekung
O Ya O Tidak
3
 c) Rasa haus : Tidak bisa minum
O Ya O Tidak
d) Turgor kulit : Kembali sangat lambat
O Ya O Tidak
e) Tidak tahu
O Ya O Tidak

Kesimpulan BENAR, bila a, b, c dan d dijawab YA O YA O TIDAK

11. Bagaimana tindakan Anda terhadap anak diare dengan dehidrasi berat ?
a. Dipulangkan dengan diberi oralit O Ya O Tidak
b. Diobati dengan oralit di sarana O Ya O Tidak
c. Dirawat untuk pengobatan infus atau (infus + oralit) O Ya O Tidak
d. Dirujuk O Ya O Tidak
e. Tidak tahu O Ya O Tidak

Kesimpulan BENAR, bila c atau d dijawab YA O YA O TIDAK

Bila c dijawab YA, teruskan ke pertanyaan No. 12, dst.
Bila c dijawab TIDAK, diteruskan ke pertanyaan No. 13

12. Berapa banyak cairan I.V yang akan Anda berikan pada penderita Dehidrasi Berat (Rencana Terapi C) ?
a. 100 ml/kg BB O Ya O Tidak
b. Lainnya, jumlah ……… ml O Ya O Tidak
c. Tidak tahu O Ya O Tidak
Kesimpulan BENAR, bila a dijawab YA O YA O TIDAK
Kesimpulan TATALAKSANA PENDERITA DIARE DEHIDRASI BERAT disebut BENAR,
bila KESIMPULAN No.10, No.11 dan No.12 dijawab BENAR O YA O TIDAK

13. Apakah Anda memberikan antibiotika untuk penderita diare ? O Ya O Tidak

 lanjut No.14
a. Bila "YA", kasus diare apa yang anda beri Antibiotika
a.1 Diare dengan darah O Ya O Tidak
a.2 Suspek kholera O Ya O Tidak
a.3 Diare dengan penyakit penyerta O Ya O Tidak
(*) Penyakit apa ? ……………………………………..…………………….
a.4 Semua penderita diare O Ya O Tidak
Kesimpulan BENAR, bila a1 atau a2 atau a3 (bila penyakit O YA O TIDAK
Penyerta BENAR harus mendapat antibiotik) dijawab YA

4
 b. Jenis antibiotika apa yang Anda berikan ?

Jenis obat Alasan

(a)

(b)

(c)

(d)

14. Apakah Anda biasanya memberikan obat selain antibiotik dan oralit ? O Ya O Tidak
Bila TIDAK, lanjutkan ke pertanyaan No.15.
Bila YA sebutkan obat yang biasa Anda berikan dan sebutkan alasannya

Jenis obat Alasan

(a)

(b)

(c)

(d)

Keterangan : Bila obatnya dalam bentuk puyer tulislah jenis obatnya.

15. Sebutkan tanda bahaya yang harus Anda anjurkan kepada pengasuh untuk
kembali ke petugas kesehatan ? (jangan dibaca butir-butir jawabannya)
a. Berak cair terus menerus O Ya O Tidak
b. Muntah berulang-ulang O Ya O Tidak
c. Rasa haus yang nyata O Ya O Tidak
d. Tidak bisa minum atau malas minum O Ya O Tidak
e. Timbul demam O Ya O Tidak
f. Berak bercampur darah O Ya O Tidak
g. Tidak membaik dalam 3 hari O Ya O Tidak
Kesimpulan BENAR, bila a s/d g dijawab YA minimal (4) O YA O TIDAK
16. Penjelasan apa yang Anda berikan kepada pengasuh dalam pemberian oralit ? (Jangan dibaca butir-butir jawabannya)
a. Menjelaskan bahwa oralit pengganti cairan yang hilang O Ya O Tidak
b. Menjelaskan berapa banyak oralit harus diberikan,
b.1 ¼– ½ gelas untuk anak < 1 tahun setiap kali berak O Ya O Tidak
b.2 ½– 1 gelas untuk anak 1-4 tahun setiap kali berak O Ya O Tidak
b.3 1 – 1½ gelas untuk > 5 tahun setiap kali berak O Ya O Tidak
c. Memberi penjelasan bagaimana cara melarutkan oralit O Ya O Tidak
17. Bagaimana cara melarutkan oralit ?
a. Cuci tangan O Ya O Tidak
b. Sediakan air masak 200 ml di dalam gelas O Ya O Tidak
5
 c. Tuangkan semua bubuk oralit 200 cc ke dalam gelas O Ya O Tidak
d. Aduk sampai larut O Ya O Tidak
Kesimpulan BENAR, bila b, c dan d dijawab YA O YA O TIDAK
18. Sebutkan intervensi Pencegahan Diare?
a. Memberikan ASI Eksklusif O Ya O Tidak
b. Memperbaiki makanan Pendamping ASI O Ya O Tidak
c. Menggunakan air bersih yang cukup O Ya O Tidak
d. Mencuci tangan O Ya O Tidak
e. Menggunakan jamban yang sehat O Ya O Tidak
f. Membuang tinja bayi dan anak secara benar O Ya O Tidak
g. Imunisasi campak O Ya O Tidak
19. Apakah anda tahu pojok Oralit? O Ya O Tidak
Bila YA, apakah fungsi Pojok Oralit?
a. Pengobatan / observasi O Ya O Tidak
b. Penyuluhan O Ya O Tidak
c. Pelatihan O Ya O Tidak
20. Apakah anda tahu obat Zinc? O Ya O Tidak
21. Apakah anda memberikan obat Zinc pada penderita diare balita? O Ya O Tidak
Bila YA, berapa dosis Zinc yang ada berikan? Sebutkan : ......................................................

22. Bagaimana cara memberikan obat Zinc pada balita? O Ya O Tidak

Bila YA, berapa dosis Zinc yang ada berikan? Sebutkan : ......................................................