SURAT LAMARAN

Tanjung,20 September 2023

Kepada

Yth. BUPATI TABALONG

Di –

Tanjung

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sari Cahyati,.S.Pi

Tempat, Tanggal lahir : Tabalong, 14 November 2000

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : S1 Budidaya Perairan (Perikanan)

Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Analisis Akuakultur

Unit penempatan jabatan yang dilamar : Bupati Tabalong Dinas Ketahanan Pangan,Perikanan
Tanaman Pangan dan Holtikultura

Alamat : Jl.Penghijauan Rt.06 Kec.Jaro Kab.Tabalong

No.Telpon/ HP/wa : 0815-2041-9548

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar kiranya dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
Tenaga Guru/Tenaga Kesehatan/Tenaga Teknis* di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tabalong.

Sebagai bahan pertimbangan berikut disampaikan kelengkapan yang diunggah pada SSCASN sebagai berikut :

1. Pas foto terbaru dengan latar belakang merah;

2. Surat Pernyataan 5 (lima) poin dan Surat Pernyataan Data Diri yang sudah dibubuhi ematerai dan ditandatangani pelamar (sesuai surat edaran Plt.
Kepala BKN nomor 9 tahun 2021);
3. Surat lamaran yang sudah dibubuhi e-materai dan ditandatangani pelamar (sesuai surat edaran Plt. Kepala BKN nomor 9 tahun 2021);
4. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) ASLI atau Surat Keterangan ASLI telah melakukan perekaman kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil (Disdukcapil) yang masih berlaku;
5. Scan Ijazah ASLI (berwarna/tidak hitam putih) sesuai kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
6. Transkrip Nilai ASLI (berwarna/tidak hitam putih) sesuai kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
7. Surat Keputusan Penyetaraaan Ijazah ASLI dari Direktorat Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan, Kemendikbud (Eks Direktorat Jenderal
Pembelajaran dan Kemahasiswaan, Kemenristekdikti) dan Transkrip Nilai Asli dan Surat Keputusan Hasil Konversi Nilai Indeks Prestasi Kumulatif
(IPK) dari Kemendikbud, bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri (Jika Ada);
8. Scan Persyaratan wajib tambahan (bagi formasi jabatan fungsional yang mempersyaratkan);
9. Scan sertifikat kompetensi (bagi formasi jabatan fungsional yang mempersyaratkan);
10. Persyaratan lain yang diminta pada SSCASN.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.

Hormat saya

( Sari Cahyati,.S.Pi )
 SURAT PERNYATAAN DATA DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sari Cahyati,.S.Pi

NIK : 6309114101000002

Tempat/Tanggal Lahir : Tabalong,14 November 2000

Agama : Islam

Alamat KTP : Jl,Penghijauan Rt.06 Kec.Jaro Kab.Tabalong

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara
Kesatuan Republik Indonesia;
2. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
3. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
4. Tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun yang dinyatakan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut status badan hukumnya;
6. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;
7. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode seleksi Calon ASN sebelumnya; dan
8. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi Calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan penetapan NIP/NI PPPK.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tabalong,20 September 2023

Yang membuat surat pernyataan,

TTD

( Sari Cahyati,.S.Pi )
 SURAT PERNYATAAN 5 POIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sari Cahyati,.S.Pi

Tempat/Tanggal lahir : Tabalong,14 November 2000

Agama : Islam

Alamat : Jl.Penghijauan Rt.06 Kec.Jaro Kab.Tabalong 71574

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau
Pegawai Negeri Sipil atau Calon Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja atau Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Calon Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja atau Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di unit kerja dilingkungan Pemerintah Kabupaten Tabalong. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,
dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti melanggar/pernyataan saya ini tidak benar.

Tabalong,20 September 2023

Yang membuat surat pernyataan,

TTD

( Sari Cahyati,.S.Pi )