RSUD KiSA KOTA DEPOK ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN Nama ps:

RISIKO SYOK (D.0039) tgl lhr:

Kategori: Fisiologis RM:

Jl.Raya Muchtar 99,Sawangan, Depok Subkategori: Nutrisi dan Cairan Diagnosa Medis:
Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan Implementasi EVALUASI
Risiko syok (D.0039) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Penegahan syok (I.02068) Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Definisi: x jam Definisi: selama x jam

Berisiko mengalami ketidakcukupan Tingkat syok (L.03032) Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjadinya Waktu/Paraf pasien menunjukkan:
aliran darah ke jaringan tubuh, yang Definisi: ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan Indikator Awal
dapat mengakibatkan disfungsi seluler yangKetidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh yang nuttrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan. a.Tingkat syok
yang mengancam jiwa. dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang O □ Monitor status kardiopulmonal (frekuensi b. Keseimbangan
Faktor Risiko mengancam jiwa. dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, Asam-Basa
□ Hipoksemia Ekpektasi: Menurun MAP).

□ Hipoksia 1: menurun; 2: cukup menurun; 3: sedang; □ Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, PENGKAJIAN ULANG
□ Hipotensi 4.cukup meningkat; 5.meningkat AGD) □ Belum tercapai

□ Kekurangan volume cairan Kriteria Hasil Awal Target Jam □ Monitor status cairan (masukan dan □ Tercapai
□ Sepsis haluaran, turgor kulit, CRT) □ Revisi

□ Sindrom respon inflamasi sistemik a.Kekuatan nadi □ Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil □ Muncul diagnosa keperawatan baru

(systemic inflamatory response b.Ouput urin □ Periksa riwayat alergi. PERENCANAAN

syndrome (SIRS) c.Tingkat kesadaran T □ Berikan oksigen untuk mempertahankan □ Lanjutkan Intervensi No.

Kondisi Klinis Terkait d,Saluran oksigen saturasi oksigen >94% □ Pertahankan intervensi

□ Perdarahan 1.meningkat; 2: cukup meningkat 3: sedang; □ Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis □ Modifikasi SLKI dan SIKI

□ Trauma multiple 4.cukup menurun;; 5.menurun jika perlu. □ Hentikan Intervensi

□ Pneumothoraks Kriteria Hasil Awal Target Jam □ Pasang jalur IV, jika perlu.

□ Infark miokard □ Pasang kateter urine untuk menilai produksi

□ Kardiomiopati a. Akral dingin urine, jika perlu.

□ Cedera medula spinalis b. Pucat □ Lakukan skin test untuk mencegah reaksi

□ Anafilaksis c,Haus alergi.

□ Sepsis d. Konfusi E □ Jelaskan penyebab/faktor risiko syok.

□ Koagulasi intravaskuler diseminata e.Letargi □ Jelaskan tanda dan gejala awal syok.

□ Sindrom respon inflamasi sistemik f.Asidosis metabolik □ Anjurkan melapor jika menemukan/
(systemic inflamatory response 1. memburuk; 2. cukup memburuk. 3. sedang; merasakan tanda dan geala awal syok
syndrome (SIRS) 4.cukup membaik; 5.membaik
Kriteria Hasil
a. Mean arterial pressure
b. Tekanan darah sistolik
c, Tekanan darah
diastolik
d. Pengisian kapiler
e.Frekuensi nadi
f. Frekuensi napas
□ Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Awal Target Jam □ Anurkan menghindari alergen
K □ Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
□ Kolaborasi pemberian transfusi darah,
jika perlu.
□ Kolaborasi pemberian antiinflamasi,
jika perlu.
Pemantauan cairan (1.03121)
Definisi:

Mengumpulkan dan menganalisa data terkait Waktu/Paraf

Keseimbangan Asam Basa (L.02009) pengaturan keseimbangan cairan
Ekspektasi membaik O □ Monitor frekuensi dan kekuatan nadi.
Definisi: □ Monitor frekuensi napas
Ekuilibrium antara ion hidrogen di ruang intraseluler □ Monitor tekanan darah
dan ekstraselular tubuh. □ Monitor berat badan
1.menurun;2.cukup menurun;3.sedang; T □ Monitor waktu pengisian kapiler
4.cukup meningkat;5.meningkat □ Monitor elastisitas atau turgor kulit.
Kriteria Hasil Awal Target Jam □ Monitor jumlah, warna, dan berat jenis

□ Monitor kadar albumin dan protein total

a. Tingkat kesadaran □ Monitor hasil pemeriksaan serum
b. Istirahat (mis.osmolaritas serum, hematokrit,
1.meningkat;2.cukup meningkat;3.sedang; natrium, kalium, BUN)
4.cukup menurun; 5.menurun. □ Monitor intake dan output cairan
Kriteria Hasil Awal Target Jam □ Identifikasi tanda-tanda hipervolemia
(mis.dispnea, edema perifer, edema
a. Mual anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat,
b. Kram otot refleks hepatojugular positif, berat badan

c. Kelemahan otot menurun dalam waktu singkat.

1.memburuk;2.cukup memburuk,3.sedang; □ Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan
4.cukup membaik;5.membaik cairan (mis.prosedur pembedahan mayor,
Kriteria Hasil Awal Target Jam trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis,
 obstruksi intestinal, peradangan pankreas,
a. Frekuensi napas penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
b. Irama napas intestinal)
c. pH T □ Atur interval waktu pemantauan sesuai
d. Kadar CO2 dengan kondisi pasien
e. Kadar bikarbonat □ Dokumentasikan hasil pemantauan
f.Kadar fosfat E □ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
g. Kadar natrium □ Informasikan hasil pemantauan,jika perlu
h. Kadar klorida
i. Kadar protein
j. Kadar hemoglobin
tanggal waktu Paraf dan tanggal waktu Paraf dan Keterangan Identifikasi Paraf tanggal waktu
pengkajian Nama PPJA pengkajian Nama PPJA O: Observasi Nama Paraf pengkajian
T: Terapeutik
E: Edukasi
K: Kolaborasi
 EVALUASI
ilakukan tindakan keperawatan

x jam
enunjukkan:
Targe Akhir

PENGKAJIAN ULANG

ncul diagnosa keperawatan baru

njutkan Intervensi No.

tahankan intervensi
difikasi SLKI dan SIKI

ntikan Intervensi
Paraf dan
Nama PPJA
Resusisasi cairan (1.03139)
Definisi:
Memberikan cairan intravena dengan cepat
sesuai indikasi.
Tindakan:
O