RSUD KiSA KOTA DEPOK ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN Nama pasien:

RISIKO PERDARAHAN (D.0012) tgl lahir:

Kategori: Fisiologis MR:

Jl.Raya Muchtar 99,Sawangan, Depok Subkategori: Sirkulasi (LABEL PASIEN)

Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan Implementasi EVALUASI

Risiko perdarahan (D.0012) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pencegahan pendarahan (1.02067) Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Definisi: x jam Definisi: selama x jam

Berisiko mengalami kehilangan darah baik Tingkat perdarahan (D.02017) Mengidentifikasi dan menurunkan risiko atau Waktu/Paraf pasien menunjukkan:

internal (terjadi di dalam tubuh) maupun Ekspektasi menurun komplikasi stimulus yang menyebabkan Indikator

eksternal (terjadi hingga keluar tubuh) Definisi: perdarahan atau risiko perdarahan. a.tingkat perdarahan
Faktor Risiko Kehilangan darah baik internal (teradi di dalam tubuh) Tindakan: b.kontrol risiko

□ Aneurisma maupun eksternal (terjadi hingga keluar tubuh) O □ Monitor tanda dan gejala perdarahan. c. penyembuhan luka

□ Gangguan gastrointestinal (mis.ulkus 1: menurun; 2: cukup menurun; 3: sedang; □ Monitor nilai hematokrit/hemoglobin

lambung, polip, varises) 4.cukup meningkat;5. meningkat sebelum dan setelah kehilangan darah. PENGKAJIAN ULANG
□ Gangguan fungsi hati (mis. Sirosis hepatitis) Kriteria Hasil Awal Target Jam □ Monitor tana-tanda vital ortostatik. □ Belum tercapai

□ Komplikasi kehamilan (mis.ketuban □ Monitor koagulasi(mis.Promthrombin □ Tercapai

pecah sebelum waktunya) a.Kelembaban membran time(PT),partial thromboplastin time □ Revisi

□ Komplikasi pasca partum (mis.atoni uterus, mukosa (PTT), fibrinogen, degagradasi fibrin dan/ □ Muncul diagnosa keperawatan baru

retensi plasenta) b.Kelembaban kulit atau platelet) PERENCANAAN

□ Gangguan koagulasi (mis. c. Kognitif T □ Pertahankan bedrest selama perdarahan □ Lanjutkan Intervensi No.

trombositopenia) 1.meningkat; 2: cukup meningkat 3: sedang; □ Batasi tindakan invasif, jika perlu □ Pertahankan intervensi

□ Efek agen farmakologis 4.cukup menurun; 5.menurun. □ Gunakan kasur pencegah dekubitus □ Modifikasi SLKI dan SIKI

□ Tindakan pembedahan Kriteria Hasil Awal Target Jam □ Hindari pengukuran suhu rektal □ Hentikan Intervensi

□ Trauma E □ Jelaskan tanda dan gejala perdarahan

□ Kurang terpapar informasi tentang a.Hemoptisis □ Anjurkan menggunakan kaus kaki saat

pencegahan perdarahan b. Hematemesis ambulansi

□ Proses keganasan c. Hematuria □ Anjurkan meningkatkan asupan cairan

Kondisi Klinis Terkait d. Perdarahan anus untuk menghindari konstipasi

□ Aneurisma e. Perdarahan abdomen □ Anjurkan menghindari aspirin atau

□ Koagulopati intravaskuler diseminata f. Perdarahan vagina antikoagulan.
□ Sirosis hepatis g.Perdarahan pasca □ Anjurkan meningkatkan asupan makanan

□ Ulkus lambung operasi dan vitamin K

□ Varises 1. memburuk; 2. cukup memburuk. 3. sedang; □ Anjurkan segera melapor jika terjadi

□ trombositopenia) 4.cukup membaik; 5.membaik perdarahan.

□ Ketuban peccah sebelum waktunya Kriteria Hasil Awal Target Jam K □ Kolaborasi pemberian obat

□ Plasenta previa/abrupsio pengontrol perdarahan, jika perlu

□ Atonia uterus a.Hemoglobin □ Kolaborasi pemberian produk darah,

□ retensi plasenta) b.Hematokrit jika perlu.
□ Tindakan pembedahan c.Tekanan darah □ Kolaborasi pemberian pelunak

□ Kanker d.Denyut nadi apikal tinja, jika perlu.

□ Trauma e. Suhu tubuh \

Balut Tekan (1.02028)
Kontrol Risiko (L.14128) Definisi:

Ekspektasi meningkat Membalut luka dengan tekanan untuk mencegah

Definisi: atau menghentikan perdarahan
Kemampuan untuk mengerti,mencegah,mengeliminasi Tindakan:
atau mengurangi ancaman kesehatan yang dapat O □ Monitor perban untuk memantau

dimodifikasi. drainase luka

1: menurun; 2: cukup menurun; 3: sedang; □ Monitor jumlah dan warna cairan

4.cukup meningkat;5. meningkat drainase dari luka

Kriteria Hasil Awal Target Jam □ Periksa kecepatan dan kekuatan

denyut nadi distal.

a. Kemampuan □ Periksa akral, kondisi kulit dan

mencari informasi pengisian kapiler distal

tentang faktor risiko T □ Pasang sarung tangan
b. Kemampuan □ Tinggikan bagian tubuh yang cedera di
mengidentifikasi atas level jantung, jika tidak ada fraktur
faktor risiko □ Tutup luka dengan kasa tebal
c. Kemampuan □ Tekan kasa dengan kuat di atas luka

melakukan strategi □ Fiksasi kasa dengan plester setelah

kontrol resiko perdarahan berhenti
d. Kemampuan □ Tekan arteri (pressure point) yang
mengubah perilaku mengarah ke area perdarahan
e. Komitmen terhadap E □ Jelaskan tujuan dan prosedur balut tekan
strategi □ Anjurkan membatasi gerak
f. Kemampuan pada area cedera
modifikasi gaya hidup
g. Kemampuan Perawatan Area Insisi (I.14558))
menghindari faktor Definisi:
risiko Mengidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan
h. Kemampuan luka yang ditutup dengan jahitan, klip atau staples
mengenali perubahan Tindakan:
status kesehatan O □ Periksa lokasi insisi adanya kemerahan,

i. Kemampuan bengkak, atau tanda-tanda dehisen

berpartisipasi dalam atau eviserasi

skrining risiko □ Identifikasi karakteristik drainase

j. Penggunaan sistem □ Monitor prses penyembuhan area
pendukung insisi.

k. Pemantauan □ Monitor tanda dan gejala infeksi

perubahan status T □ Bersihkan area insisi dengan pembersih
kesehatan yang tepat
l. Imunisasi □ Usap area insisi dari area yang bersih
menuju area yang kurang bersih
Penyembuhan Luka (L.14130) □ Bersihkan area di sekitar tempat
Ekspektasi meningkat pembuangan atau tabung drainase
Definisi: □ Pertahankan posisi tabung drainase
Tingkat regerasi sel dan jaringan pada proses □ Berikan salep antseptik, jika perlu
penutupan luka □ Ganti balutan luka sesuai jadwal
1: menurun; 2: cukup menurun; 3: sedang; E □ Jelaskan prosedur kepada pasien,
4.cukup meningkat;5. meningkat dengan menggunakan alat bantu.
Kriteria Hasil Awal Target Jam □ Ajarkan meminimalkan tekanan pada
 tempat insisi.
a. Penyatuan kulit □ Ajarkan cara merawat area insisi
b. Penyatuan tepi luka
c. Jaringan granulasi
d. Pembentukan
jaringan parut
1.meningkat; 2: cukup meningkat 3: sedang;
4.cukup menurun; 5.menurun
Kriteria Hasil Awal Target Jam

a. Edema pada sisi luka

b. Peradangan luka
c. Nyeri
d. Drainase purulen
e. Drainase serosa
f. Drainase serongainis
g. Eritema pada kulit
sekitar
h. Peningkatan suhu kulit
i. Bau tidak sedap pada
luka
j. Nekrosis
k. Infeksi
tanggal waktu Paraf dan tanggal waktu Paraf dan Keterangan Identifikasi Paraf tanggal waktu
pengkajian Nama PPJA pengkajian Nama PPJA O: Observasi Nama Paraf pengkajian
T: Terapeutik
E: Edukasi

K: Kolaborasi
 EVALUASI
lakukan tindakan keperawatan

x jam

nunjukkan:

Awal Target Akhir

PENGKAJIAN ULANG

cul diagnosa keperawatan baru

utkan Intervensi No.

hankan intervensi

fikasi SLKI dan SIKI

Paraf dan
Nama PPJA