SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

Hari / Tanggal :………………………………………………………………………………….

No.RM :………………………………………………………………………………….

Nama :………………………………………………………………………………….

Tanggal Lahir :………………………………………………………………………………….

Alamat :………………………………………………………………………………….

MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO JATUH

Tanda  Tidak
 Menggunakan
Dan Sadarkan
 Tampak Alat Bantu
Gejala Diri Atau
Pucat Jalan
Pingsan  Nyeri
 Lemas  Gangguan Pola
 Tidak Hebat  Kondisi
 Lansia Berjalan
Bernafas  Nyeri Stabil
 Bumil  Menggunakan
Atau Dada
 Bayi Penutup Pada
Kesulitan
Balita Setidaknya
Bernafas
Satu Mata
 Kejang

SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

Hari / Tanggal :………………………………………………………………………………….

No.RM :………………………………………………………………………………….

Nama :………………………………………………………………………………….

Tanggal Lahir :………………………………………………………………………………….

Alamat :………………………………………………………………………………….

MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO JATUH

Tanda  Tidak
Dan Sadarkan  Menggunakan
 Tampak
Gejala Diri Atau Alat Bantu Jalan
Pucat
Pingsan  Nyeri  Gangguan Pola
 Lemas
 Tidak Hebat  Kondisi Berjalan
 Lansia
Bernafas  Nyeri Stabil  Menggunakan
 Bumil
Atau Dada Penutup Pada
 Bayi
Kesulitan Setidaknya Satu
Balita
Bernafas Mata
 Kejang
 Tidak sadarkan diri atau pingsan
 Tidak bernafas atau kesulitan bernafas
 Kejang

 Nyeri hebat
 Nyeri dada
 Tampak pucat
 Lemas
 Lansia
 Bumil
 Bayi balita

 Kondisi stabil

 Menggunakan alat bantu jalan

 Gangguan pola berjalan
 Menggunakan penutup pada setidaknya satu mata