Tnpa

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Reformasi Birokrasi merupakan sebuah kebutuhan yang
perlu dipenuhi dalam rangka memastikan terciptanya perbaikan
tata kelola pemerintahan. Tata kelola pemerintahan yang baik
adalah prasyarat utama pembangunan nasional. Kualitas tata
kelola pemerintahan akan sangat mempengaruhi pelaksanaan
program-program pembangunan nasional. Semakin baik tata
kelola pemerintahan suatu negara, semakin cepat pula
perputaran roda pembangunan nasional.
Penerapan manajemen kearsipan yang handal menjadi
salah satu sasaran dari delapan (8) area perubahan Reformasi
Birokrasi dengan target 100% untuk indikator Pemerintah
Daerah dengan Indeks Pengawasan Kearsipan Baik, dengan
melakukan pengelolaan arsip sesuai aturan.
Tata naskah dinas menjadi dasar pembuatan dan
penerimaan arsip. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi
tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan,
pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat

komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang di lingkungan Dinas Kesehatan
khususnya dan di Kabupaten Rembang secara umum.
Pengelolaan Tata Naskah yang baik menjadi cerminan tata
kelola pemerintahan yang berkualitas, efektif dan efisien.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Puskesmas dimaksudkan sebagai
acuan pengelolaan dan pembuatan naskah di Puskesmas
Pancur.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Puskesmas bertujuan meningkatkan
kualitas, efektifitas dan efisiensi tata kelola pemerintahan
dalam penerapan manajemen kearsipan dan komunikasi
tertulis kedinasan.
C. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah- Daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Propinsi Djawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang Bendera,
Bahasa, dan Lambang Negara serta Lagu Kebangsaan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 109, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5035);
Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
atas Undang- Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5286);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5887) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun
2019 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah
Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah
8. Peraturan Menteri Kesehatan Indonesia Nomor 46 Tahun
2016 tentang Pedoman Tekhnis Pengorganisasian Dinas
Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/ Kota;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat
Kesehatan Masyarakat (Puskesmas):
10. Peraturan Kepala Arsip Nasional Nomor 2 Tahun 2014
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 432);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Rembang Nomor 5 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Rembang (Lembaran Daerah
Kabupaten Rembang Tahun 2016 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Rembang Nomor 128)
sebagaimana telah ubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Rembang Nomor 4 Tahun 2020 tentang
Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Rembang
Nomor 5 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Rembang (Lembaran
Daerah Kabupaten Rembang Tahun 2020 Nomor
4,Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Rembang
Nomor 151);
12. Peraturan Bupati Rembang Nomor 11 Tahun 2021
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah Kabupaten Rembang;
13. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
Nomor 065.1 / 326 /2022 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Kesehatan dan Puskesmas di Kabupaten
Rembang;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 Tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 Tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter,
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
BAB II
PENYELENGGARAAN TATA NASKAH
Penyelenggaraan tata naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:

1. Pengelolaan surat masuk;
2. Pengelolaan surat keluar;
3. Kategori klasifikasi keamanan;
4. Hak akses naskah dinas;
5. Kecepatan proses penyampaian;
6. Penggunaan kertas surat;
7. Pengetikan naskah dinas; dan
8. Warna dan kualitas kertas.
1. Pengelolaan Surat Masuk

Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui:
1. PD penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui
tahapan:
a. Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta
didistribusikan ke unit pengelola;
b. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan
klasifikasi surat dan arahan pimpinan; dan
c. Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
2. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme
dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural
terendah yang berwenang.
2. Pengelolaan Surat Keluar

Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui:
1. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan
terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan
diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam
rangka pengendalian;
2. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata
usaha pada masing- masing PD atau lembaga daerah;
3. Surat keluar sebagaimana dimaksud dalam nomor 2, segera
dikirimkan;
4. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha dan unit pengolah.
3. Kategori Klasifikasi Keamanan
Kategori klasifikasi keamanan dilakukan dengan
mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai
berikut:
1. Surat sangat rahasia yang selanjutnya disingkat SR
merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat
keamanan yang tertinggi, sangat erat hubungannya
dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan
negara;
2. Surat rahasia yang selanjutnya disingkat R, merupakan surat
yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi
yang mengakibatkan terganggunya fungsi penyelenggaraan
negara, sumber daya nasional, ketertiban umum, termasuk
terhadap ekonomi makro;
3. Surat terbatas yang selanjutnya disingkat T, merupakan
naskah dinas yang apabila fisik dan informasinya diketahui
oleh pihak yang tidak berhak dapat mengakibatkan
terganggunya pelaksanaan fungsi dan tugas lembaga;
4. Surat biasa yang selanjutnya disingkat B, merupakan surat
yang materi dan sifatnya biasa, informasinya dibuka untuk
umum tidak membawa dampak apapun terhadap keamanan
negara.
Surat dengan tingkat keamanan tertentu (sangat
rahasia, rahasia dan terbatas) harus dijaga keamanannya
dalam rangka keselamatan negara, tanda tingkat keamanan
ditulis dengan cap, berwarna merah pada bagian atas dan
bawah setiap halaman surat.
4. Hak Akses Naskah Dinas

Hak akses naskah dinas adalah sebagai berikut:
1. Naskah dinas berklasifikasi sangat rahasia, rahasia dan
terbatas, hak akses diberikan kepada pimpinan tertinggi
lembaga dan yang setingkat di bawahnya apabila sudah
diberikan izin, pengawas internal/eksternal dan penegak
hukum; dan
2. Naskah dinas berklasifikasi biasa, hak akses diberikan
kepada semua tingkat pejabat dan staf yang
berkepentingan.
5. Kecepatan Proses Penyampaian

Kecepatan proses penyampaian adalah sebagai berikut:
1. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 (dua puluh
empat) jam setelah surat diterima;
2. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 (dua kali dua puluh
empat) jam
setelah surat diterima;
3. penting, dengan batas waktu 3 x 24 (tiga kali dua puluh
empat) jam setelah surat diterima;
4. biasa, dengan batas waktu paling lama 5 (lima) hari kerja
setelah surat diterima; dan
5. Surat dinas yang ditujukan kepada Kepala PD namun
dengan tujuan utama pejabat yang bukan Kepala PD,
dicantumkan kata u.p. (untuk perhatian) pejabat yang
bersangkutan, guna mempercepat penyampaian surat
kepada pejabat yang dituju.
6. Penggunaan Kertas surat

Penggunaan kertas surat adalah sebagai berikut:
1. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70
gram;
2. penggunaan kertas HVS di atas 70 gram atau jenis lain
hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai
nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu
lama;
3. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning
emas atau logo daerah berwarna dicetak di atas kertas
70 gram;
4. kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah
Folio/F4 (215 x 330 mm);
5. kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan
adalah A4 (210 x 297 mm);
6. kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 210 mm);
7. kertas yang digunakan untuk piagam adalah jenis buffalo
ukuran folio warna kuning;
8. kertas yang digunakan untuk sertifikat dan STTPP adalah
jenis buffalo ukuran folio warna putih.
7. Pengetikan Naskah Dinas

Pengetikan naskah dinas selain produk hukum, sebagai
berikut:
1. menggunakan jenis huruf Arial 12;
2. Judul bab / dokumen menggunakan Arial 14
ditebalkan, huruf kapital;
3. Judul sub bab menggunakan Arial 12 ditebalkan, diawali huruf
kapital;
4. Jenis dokumen menggunakan Arial 14 ditebalkan;
5. Penulisan nomor SK dan SOP di tulis tangan.
6. spasi 1 (satu) sampai dengan 1,5 (satu setengah)
7. warna tinta adalah hitam.
8. Tipe Margin : Normal (batas kiri, atas dan bawah 3 cm
sedangkan batas kanan 2,5 cm), Teks rata tepi kanan kiri
(justify).
9. Penomoran halaman ditulis dengan angka dan diletakkan
ditengah
(Center).
10. Penomoran ditulis secara konsisten dari awal sampai
akhir naskah. Cara yang digunakan adalah gabungan
antara angka Romawi dan Arab, seperti contoh berikut:
I.
A.
1.
a
1)
a)
(1)
(a)
11. Penggunaan footer untuk penomoran halaman
diletakkan ditengah (Center)
Penulisan produk hukum diketik menggunakan jenis huruf
Bookman Oldstile dengan ukuran huruf 12, untuk judul dengan
ukuran huruf 14 dan menggunakan kertas ukuran F4 berwarna
putih.
BAB III
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
A. Bentuk dan Susunan Naskah Dinas

Bentuk dan susunan naskah Puskesmas Pancur antara
lain :
1. Produk hukum Kepala Puskesmas
2. Surat
3. Akreditasi
B. Jenis Naskah Dinas

Jenis naskah dinas yang dirumuskan dalam susunan dan
bentuk produk hukum Kepala Puskesmas yaitu Keputusan
Kepala Puskesmas.
Jenis naskah dinas yang dirumuskan dalam susunan dan
bentuk surat terdiri dari:
1. surat biasa;
2. surat keterangan;
3. surat perintah;
4. surat izin;
5. surat/naskah perjanjian;
6. surat perintah tugas;
7. surat perintah perjalanan dinas;
8. surat kuasa;
9. surat undangan;
10. surat panggilan;
11. nota dinas;
12. nota pengajuan konsep naskah dinas;
13. lembar disposisi;
14. telaahan staf;
15. pengumuman;
16. laporan;
17. rekomendasi;
18. surat pengantar;
19. telegram;
20. berita dinas;
21. berita acara;
22. notulen;
23. memo;
24. daftar hadir;
25. piagam penghargaan; cc.
26. sertifikat;
27. kesepakatan bersama.
Jenis naskah dinas yang dirumuskan dalam susunan

dan bentuk dokumentasi internal terdiri dari:
1. Pedoman Manual Mutu
2. Pedoman Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Pedoman Upaya Kesehatan Perseorangan
4. Rencana Strategi Bisnis (RSB)
5. Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA)
6. PTP (Perencanaan Tingkat Puskesmas)
7. SOP (Standar Operasional Prosedur)
8. Kerangka Acuan Kerja (KAK)
9. PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas)
10. Daftar Tilik
BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA,
UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA
HARIAN DAN PENJABAT
A. Penggunaan dan Kewenangan Pelaksana Tugas (Plt)

1. Pelaksana tugas yang selanjutnya disingkat Plt. merupakan
pejabat sementara pada jabatan tertentu yang berwenang
menandatangani naskah dinas sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan.
2. Plt. sebagaimana dimaksud diatas bertanggung jawab atas
naskah dinas yang ditandatangani.
B. Penggunaan dan Kewenangan Pelaksana Harian (Plh)

1. Pelaksana harian yang selanjutnya disingkat Plh.
merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang
berwenang menandatangani naskah dinas sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang- undangan.
2. Plh.sebagaimana dimaksud diatas bertanggung jawab atas
naskah dinas yang ditandatangani.
C. Penggunaan dan Kewenangan Pejabat (Pj)

1. Penjabat yang selanjutnya disingkat Pj. merupakan
pejabat sementara untuk Kepala Puskesmas
2. Penjabat sebagaimana dimaksud diatas bertanggung jawab
atas naskah dinas yang ditandatangani.
BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN,
DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS
Ketentuan dalam paraf, penulisan nama, penandatangan

dan penggunaan tinta untuk naskah dinas antara lain :
A. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu
diparaf
B. Paraf sebagaimana dimaksud, merupakan tanda tangan
singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan
materi substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
C. Seluruh naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala
Puskesmas harus dibubuhkan paraf koordinasi secara hierarki
mulai dari Penanggung Jawab dan Kepala Tata Usaha.
D. Bentuk paraf koordinasi sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan ini.
E. Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan produk hukum yaitu Keputusan Kepala
Puskesmas
F. Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat terdiri dari :
1. surat biasa;
2. surat perintah;
3. surat/naskah perjanjian;
6. surat kuasa;
7. surat undangan;
8. surat panggilan;
9. nota dinas;
12. telaahan staf;
13. pengumuman;
14. laporan;
15. rekomendasi;
16. berita acara;
17. memo; dan
18. daftar hadir
G. Kepala subbagian dan Kepala Tata Usaha menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri dari :
1. nota pengajuan konsep naskah dinas; dan
2. laporan.
H. Ketentuan dalam penggunaan tinta adalah sebagai berikut :
1. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam
2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf
naskah dinas berwarna hitam atau biru tua.
3. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan
naskah dinas berwarna merah.
BAB VI
JENIS, UKURAN, ISI, PENGGUNAAN, KEWENANGAN
PENYIMPANAN & PENGAMANAN STEMPEL DINAS
A. Stempel Puskemas Pancur berbentuk lingkaran terdiri dari:

1. garis lingkaran luar;
2. garis lingkaran tengah;
3. garis lingkaran dalam; dan
4. isi stempel.
B. Ukuran stempel meliputi:
1. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan
stempel PD adalah 4 cm;
2. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan
dan PD adalah 3,8 cm;
3. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan
dan PD adalah 2,7 cm; dan
4. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam
lingkaran dalam maksimal 1 cm.
C. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta
berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tanda
tangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.
D. Bentuk, ukuran dan isi stempel tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan ini.
E. Kewenangan penyimpanan dan pengamanan stempel jabatan
untuk naskah dinas dilakukan oleh unit yang membidangi
urusan ketatausahaan pada Puskesmas.
F. Kewenangan penyimpanan dan pengamanan stempel
Puskesmas dilakukan oleh unit yang membidangi urusan
ketatausahaan pada Puskesmas.
G. Unit yang membidangi urusan ketatausahaan bertanggung
jawab atas penggunaan stempel.
H. Penunjukan pejabat penyimpan dan pengaman stempel
oleh Kepala puskesmas.
BAB VII
JENIS, BENTUK, ISI & PENGGUNAAN KOP NASKAH
DINAS
1. Kop Puskesmas
B. Kop naskah dinas Puskesmas memuat lambang daerah
warna hitam ditempatkan di bagian kiri atas sebutan
Pemerintah Kabupaten, nama dinas, nama puskesmas,
alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail
dan kode pos.
C. Bentuk dan isi kop naskah dinas tercantum dalam
Peraturan ini.
D. Kop naskah dinas digunakan untuk naskah dinas yang
ditandatangani Kepala Puskesmas, atau pejabat lain yang
ditunjuk.
BAB VIII
JENIS, BENTUK, UKURAN, ISI, PENGGUNAAN SAMPUL
NASKAH DINAS
Sampul naskah dinas Puskesmas.

A. Sampul naskah dinas Puskesmas berbentuk empat persegi
panjang.
B. Ukuran sampul meliputi:
1. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
2. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25
cm;
3. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan
lebar 18 cm; dan
4. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm
dan lebar 14 cm.
C. Jenis kertas sampul naskah dinas menggunakan kertas
casing dengan warna putih.
D. Sampul naskah Dinas Kesehatan berisi nama Pemerintah
Kabupaten Rembang, nama PD, alamat, nomor telepon,
faksimile, e-mail, website dan kode pos dibagian tengah atas.
E. Bentuk, ukuran dan isi sampul naskah dinas tercantum dalam
Peraturan ini.
BAB IX
JENIS, BENTUK, UKURAN, ISI, PENEMPATAN
PAPAN NAMA
A. Ukuran huruf papan nama menggunakan perbandingan 3 : 4

dengen ketentuan debagai berikut:
1. Ukuran huruf “3” untuk tulisan pemerintah kabupaten;
2. Ukuran huruf “4” untuk tulisan nama perangkat daerah.
B. Papan nama Puskesmas Pancur berisi tulisan pemerintah
kabupaten Rembang dan nama PD, alamat, nomor telepon
serta kode pos.
C. Papan nama Puskesmas Pancur ditempatkan pada tempat
yang strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak dan
bentuk bangunannya.
D. Bentuk, ukuran huruf dan isi papan nama tercantum dalam
Keputusan Kepala Puskesmas.
LAMPIRAN I : SK KEPALA PUSKESMAS
NOMOR 065.1/326/2022
TENTANG PEDOMAN TATA
NASKAH DINAS KESEHATAN
DAN PUSKESMAS
DI KABUPATEN REMBANG
A. Naskah dinas yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk surat

1. Keputusan kepala Puskesmas
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Jl.Jatirogo Km 05 Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang
Telp (0295) 5391283 – Kode Pos 59262
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANCUR KABUPATEN

REMBANG
NOMOR ………/………/ ……….
TENTANG
………………………………………
………………………………………
KEPALA PUSKESMAS PANCUR KABUPATEN
REMBANG, Menimbang :
a. bahwa
;
b. bahwa..................................................................;
c. dan seterusnya.......................................................;
Mengingat : 1. Undang-Undang..................................................;
2. Peraturan Pemerintah.............................................;
3. dan seterusnya.......................................................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU :………………………………………………………………
KEDUA :………………………………………………………………
KETIGA :…………………………………………………………………
KEEMPAT :……………………………………………………………………
Ditetapkan di Rembang
pada tanggal…………….
KEPALA PUSKESMAS PANCUR,
dr. Samsul Anwar

Penata tk.1
NIP : 19840921 201412 1 001
2. Surat Biasa
PEMERINTAH KABUPATEN
REMBANG DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Jl.Jatirogo Km 05 Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang
Telp (0295) 5391283 – Kode Pos 59262
Rembang, tanggal, bulan,
tahun Kepada :
Nomor : Yth. ………………..……….
Sifat : ……………………...…
Lampiran : di-
Hal : ………………………. ..... ........................
………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………
……….
......................................................................................................
.............................................................................................................
..................................................................................
………………………………………………………………………
……………
……………………………………………………………………
KEPALA PUSKESMAS PANCUR,
dr. Samsul Anwar

Penata Tk. 1
NIP: 19840921 201412 1 001
TEMBUSAN : (apabila
ada) Yth. 1........................
2........................
3 dan seterusnya
3. Surat Keterangan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Jln. Jatirogo KM 05 Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang
Telp(0295) 5391283 – Kode Pos 59262
Email : pkm.pancur@yahoo.co.id
SURAT KETERANGAN
NOMOR / /
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ......................................
2. Jabatan : ......................................
Dengan ini menerangkan bahwa:
a. Nama/NIP : ................./NIP .............
b. Pangkat/Golongan : ......................................
c. Jabatan : ......................................
d. Maksud : ......................................
......................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
KEPALA PERANGKAT
DAERAH,
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
TEMBUSAN : (apabila ada)
Yth. 1. .....................
2. .....................
3. Dan seterusnya
4. Surat Perintah

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Jl. Jatirogo KM.05 Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Email: pkm.pancur@yahoo.co.id
SURAT PERINTAH
NOMOR /
/
Dasar : .......................................................................................
dengan ini : ………………………………………………………………
Nama : ...................(nama dengan gelar yang memberikan perintah)
Jabatan : .......................................................................................
MEMERINTAHKAN
Kepada :
a. Nama : .......................................................................................
b. Jabatan : .......................................................................................
Untuk
............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
................
............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Pada tanggal ..............
KEPALA PERANGKAT DAERAH,
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

Yth. 1......................
2......................
3 dan seterusnya
5. Surat Izin

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
SURAT IZIN
NOMOR /
/
TENTANG
...........................................
...........................................
Dasar : a. ...............................................................................
b. ...............................................................................
MEMBERI IZIN
Kepada :
a. Nama : .......................................................................................
b. Jabatan : .......................................................................................
c. Alamat : .......................................................................................
d. Untuk : .......................................................................................
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

Yth. 1. .....................
2. .....................
3.Dan seterusnya
6. Surat/ Naskah Perjanjian

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
SURAT/NASKAH PERJANJIAN

DAN
................................
NOMOR : ...../...../.....
NOMOR : ...../...../.....
TENTANG
...........................................
...........................................
Pada hari .........., Tanggal .........., Bulan .......... Dan Tahun..........., bertempat di
...................., kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Jelas : ......................................................................................
..................................selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama Jelas : ......................................................................................

...................................selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
BAB I
TUJUAN KERJA SAMA
Pasal
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
BAB IV
PELAKSANAAN KEGIATAN
Pasal
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
BAB V
PEMBIAYAA
N
Pasal
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
BAB VI
KEADAAN
MEMAKSA
Pasal
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
BAB VII
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
BAB VIII
JANGKA WAKTU
Pasal
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
BAB IX
PENUTU
P
Pasal
Surat Perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

JABATAN KEPALA PERANGKAT DAERAH
Tanda tangan Materai Tanda tangan
NAMA JELAS NAMA PEJABAT

Pangkat
NIP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : / /
Dasar : ....................................................................................
…………………………………………………………….
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ……………………………………
Pangkat/gol : ……………………………………
NIP : …………………………………....
Jabatan : ……………………………………
2. Nama : ……………………………………
Pangkat/gol : ……………………………………
NIP : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Untuk : 1. ………………………………………………………..
2. ………………………………………………………..
3. ………………………………………………………..
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Lembar ke :
Kode :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi (Di isi dengan Nama Pejabat Pengguna

perintah Anggaran/Pejabat Kuasa Pengguna
Anggaran)
2. Nama Pegawai yang
Diperintah
3. a. Pangkat dan golongan
menurut PP No. 6 Tahun
1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut
peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan Dinas
5. Alat Angkut yang
Dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat Tujuan
7. a. Lamanya perjalanan
Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di………..
KEPALA PUSKESMAS,
dr.SAMSUL ANWAR
Penata TK 1
NIP : 19840921 201412 1 001
SPPD No : ………………………….
Berangkat dari : ………………………….
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ………………………….
Ke : ………………………….
Selaku pelaksana teknis kegiatan
I Tiba di : ......................... Berangkat : .........................

Pada tanggal : ......................... dari : .........................
Kepala ke : .........................
Pada tanggal
Kepala
II Tiba di : ......................... Berangkat : .........................

Kepala : Ke : .........................
Pada tanggal
Kepala
III Tiba di : ......................... Berangkat : .........................

Kepala : Ke : .........................
Pada tanggal
Kepala
IV. Tiba kembali di:

Pada Tanggal:
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
V CATATAN LAIN-LAIN
VI Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan
Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kealpaannya.
9. surat kuasa;
9. Surat ka Kuasa
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
SURAT KUASA
Nomor: ...................
Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ................................................................................
b. Jabatan : ................................................................................
MEMBERI KUASA
Kepada:
a. Nama : ................................................................................
b. NIP : ................................................................................
c. Jabatan : ................................................................................
Untuk:
............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Rembang, tanggal. Bulan, tahun
Yang diberi kuasa Yang memberi Kuasa

NAMA JABATAN NAMA JABATAN,
Tanda tangan Tanda tangan
NAMA NAMA PEJABAT

Pangkat Pangkat
NIP NIP
10. Surat undangan;

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Rembang, tanggal, bulan, tahun
Kepada:
Nomor : Yth. ........................................
Sifat : ............................
Lampiran : di-
Hal : Undangan .................................
.......................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
.................................................................................................
Hari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Pukul : ..................................................................
Tempat : ..................................................................
Acara : ..................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Tanda tangan
NAMA
PEJABAT
Pangka
t NIP
Catatan : (apabila
ada) 1. ...............
2. ...............
11. surat panggilan;
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Kepada:
Nomor : Yth. ........................................
Sifat : ............................
Lampiran : di-
Hal : Panggilan .................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor .........................

....................................................................................................... pada:
Hari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Pukul : ..................................................................
Tempat : ..................................................................
Menghadap
Kepada : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Untuk : ..................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
TEMBUSAN : (apabila ada) NIP
Yth. 1. ....................
2. ....................
3. Dan seterusnya
12. nota dinas;

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
NOTA – DINAS
Kepada Yth : ........................................................................................

Lewat Yth : ........................................................................................
Dari : ........................................................................................
Tembusan : ........................................................................................
Tanggal : ........................................................................................
Nomor : ........................................................................................
Sifat : ........................................................................................
Lampiran : ........................................................................................
Hal : ........................................................................................
.................................................................................................
.........................................................................................................
.................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.................................................................................................
.........................................................................................................
NAMA JABATAN
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangka
t NIP.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Tempat, tanggal, bulan, tahun
Kepada:
Nomor : Yth. ........................................
............................
di-
.................................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ................................................................
Tentang : ................................................................
Catatan : ................................................................
Lampiran : ................................................................
Untuk mohon persetujuan
Dan tanda tangan atas : ................................................................
DISPOSISI PIMPINAN NAMA JABATAN
Tanda tangan
Tindak Lanjut Staf NAMA PEJABAT

Pangkat
NIP.
Catatan: Coret yang tidak perlu

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tgl :
No. Surat : No. Agenda surat :
Tgl. Surat : Sifat :
□Sangat segera □Segera □Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr: Dengan hormat harap

□ ......................... □ Tanggapan dan saran
□ ......................... □Proses lebih lanjut
□ ......................... □Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnya
□...............................................
..................................................
Catatan:
Tanggal, bulan, dan tahun

Nama Jabatan
Paraf/tanda
tangan NAMA
PEJABAT
15. telaahan staf;

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
TELAAHAN STAF
Kepada : ............................................................................................
Lewat : ............................................................................................
Dari : ............................................................................................
Tanggal : ............................................................................................
Nomor : ............................................................................................
Lampiran : ............................................................................................
Hal : ............................................................................................
I. Persoalan : ....................................................
II. Praanggapan : ....................................................
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi : ....................................................
IV. Analisis : ....................................................
V. Kesimpulan : ....................................................
VI. Saran : ....................................................
NAMA JABATAN
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
16. pengumuman;

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
PENGUMUMAN
NOMOR: /
TENTANG
..................................................
..................................................
............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
........
............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
........
............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
........
Pada tanggal ..................
NAMA JABATAN
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
TEMBUSAN: (apabila ada)

Yth. 1. ........................
2. ........................
3. Dan seterusnya
17. laporan;

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
LAPORAN
TENTANG
..................................................
I. Pendahuluan
A. Umum/Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang Dilaksanakan
III. Hasil yang Dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di .............
Pada tanggal ..................
NAMA JABATAN
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
18. rekomendasi;
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
REKOMENDASI
NOMOR: /
/ TENTANG
..................................................
..........................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
........
a. ...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b. ...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
..........................................................................................................................
...................................................................................................................................
Tempat, tanggal, bulan, dan tahun
NAMA JABATAN
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
19. surat pengantar;

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
Kepada:
Yth. ........................................
............................
di-
.................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR: / /
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal..................
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan
NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Nomor Telepon ...............

20. telegram;

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Telp (0295) 5391283 - Kode Pos 59262
TELEGRAM
Registrasi No:………………
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : …………………………………………
UNTUK : …………………………………..…….
TEMBUSAN : ………………………………………
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : ……………………
AAA TKK……………..……….…KMA.....................................TKK
BBBTTK………………..………..KMA...........................................TKK
CCC TKK DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan…………………....

No. Waktu Lalu Paraf
Terima Kirim
Kode Lintas Operator
Pengirim :
Nama :
Jabatan :
Tanda :
Tangan
21. berita dinas;
. PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Jl. Jatirogo No 05 Kec. Pancur Kab. Rembang
Telp (0295) 5391283 Kode Pos 59262
Email : pkm.pancur@yahoo.com
BERITA PUSKESMAS PANCUR KABUPATEN REMBANG
Nomor …… Tahun ….. Seri …. Nomor ………..
PERATURAN PUSKESMAS PANCUR KABUPATEN REMBANG /KEPUTUSAN

PUSKESMAS PANCUR KABUPATEN REMBANG
NOMOR ………..
TENTANG
……………………………………………………………
..............................................................................................................................
......................................................................……………………………………………
………………dan seterusnya
Diundangkan dalam Berita Daerah Kabupaten Rembang

Nomor ……. Tahun ……..
Seri …….
Tanggal ………….
NAMA JABATAN
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangka
t NIP.
22. berita acara;
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Telp (0295) 5391283 Kode Pos 59262
BERITA ACARA
NOMOR :………….
Pada hari ini tanggal…………………………………………………………

…………………………………………kami masing-masing:
1 yang selanjutnya disebut
Pihak Pertama (memuat Nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan
Alamat)
2 yang selanjutnya disebut
Pihak Kedua
………………………………….………………………………………………………………
…
………………
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…… untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di Rembang
Pihak Pertama KEPALA PUSKESMAS

Pihak Kedua PANCUR
KABUPATEN REMBANG
Tanda tangan
Tanda tangan
NAMA DENGAN GELAR
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
23. notulen;

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Telp (0295) 5391283 Kode Pos 59262
NOTULEN
Sidang/Rapat : ........................................................................
Hari/Tanggal : ........................................................................
Waktu Panggilan : ........................................................................
Waktu Sidang/Rapat : ........................................................................
Acara : 1. ....................................................................
2. Dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ........................................................................
Sekretaris : ........................................................................
Pencatat : ........................................................................
Peserta sidang/rapat : 1. ....................................................................
2. Dan seterusnya
Kegiatan sidang/rapat : 1. ....................................................................
2. Dan seterusnya
1. Kata Pembukaan : ........................................................................
2. Pembahasan : ........................................................................
3. Keputusan : ........................................................................
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
24. memo;

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Telp (0295) 5391283 Kode Pos 59262
Dari : ........................................................................
Kepada : ........................................................................
ISI: ......................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................

NAMA JABATAN
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
25. daftar hadir;
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Telp (0295) 5391283 Kode Pos 59262
DAFTAR HADIR RAPAT/SOSIALISASI
Hari : ........................................................................
Tanggal : ........................................................................
Waktu : ........................................................................
Tempat : ........................................................................
Acara : ........................................................................
JABATAN / TANDA
NO NAMA KET
INSTANSI TANGAN
dst
NAMA JABATAN
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
26. piagam penghargaan;

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Telp (0295) 5391283 Kode Pos 59262
PIAGAM
PENGHARGAAN NOMOR
: / /
Kepala Puskesmas Pancur Kabupaten Rembang dengan ini memberikan

penghargaan kepada:
.................................................
(NAMA PENERIMA PIAGAM PENGHARGAAN)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..……
………………………..
NAMA JABATAN
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
27. sertifikat;

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Telp (0295) 5391283 Kode Pos 59262
SERTIFIKAT
Nomor: ......................
Diberikan kepada:
Nama : .................................................
NIP : .................................................
Instansi : .................................................
Sebagai/ Atas partisipasinya dalam ..........................................................................

.................................................................. yang diselenggarakan oleh.......................
................ Dari tanggal ................s.d. ..................bertempat di....................................
NAMA JABATAN
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
B. Naskah Dinas yang Dirumuskan Dalam Susunan dan Bentuk Dokumentasi
Internal
a. Pedoman Manual Mutu
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung
Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses
dan pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan
pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifitikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
(spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal Pemantauan dan pengukuran
proses, kinerja
3) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
BAB VII PENUTUP
Lampiran (jika ada)
b. Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS BAB
V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA BAB
VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA ATAU HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/ RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
3. Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat
Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB
VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX
PENUTUP
4. Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
5. Rencana Strategi Bisnis (RSB)

KATA PENGANTAR
LEMBAR PENGESAHAN PIMPINAN PUSKESMAS
LEMBAR PENGESAHAN TIM PEMBINA CLUSTER BINAAN (TPCB) DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Dasar Hukum
D. Metedologi Penyusunan RSB
BAB II GAMBARAN KINERJA
A. Pencapaian Kinerja
B. Pencapaian Kinerja Keuangan
1. Rasio Keuangan
a. Rasio Kas (Cash Ratio)
b. Rasio Lancar (Current Rasio)
c. Periode Penagihan Utang (Collection Perod)
d. Perputaran Aset Tetap (Fixed Asset Turnover)
e. Imbalan Atas Aset Tetap (Return on Fixed Asset)
f. Imbalan Ekuitas (Return on Equity)
g. Perputaran Persediaan (Inventory Turnover)
h. Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya Operasional
2. Kepatuhan Pengelola Keuangan Puskesmas
a. Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) Defenitif
b. Laporan Keuangan Berdasarkan Standar Akuntansi
Pemerintah (SAP)
c. Surat Perintah Pengesahan Pendapatan dan Belanja
Puskesmas
d. Tarif Layanan
e. Sisitem Akuntansi
f. Persetujuan Rekening
g. SOP Pengelolaan Kas
h. SOP Pengelolaan Piutang
i. SOP Pengelolaan Utang
j. SOP Pengadaan Barang dan Jasa
k. SOP Pengelolaan Inventaris
C. Penilaian Indikator Aspek Pelayanan
1. Layanan
a. Pertumbuhan Produktivitas
b. Efisiensi Pelayanan
c. Perspektif Pertumbuhan Pembelajaran
2. Mutu dan Manfaat Kepada Masyarakat
a. Mutu Pelayanan
b. Mutu Klinik
c. Kepedulian Kepada Masyarakat
d. Kepuasan Pelanggan
e. Kepedulian Terhadap Lingkungan
BAB III ARAH DAN PRIORITAS STRATEGI

A. Tuntutan Stake Holder
B. Tantangan Strategis
C. Visi, Misi, Tujuan, Tata Nilai dan Motto
1. Visi
2. Misi
3. Tujuan
4. Tata Nilai
5. Motto
D. Patok Duga (Benchmark)
E. Analisis SWOT
1. Kekuatan (Strenght)
2. Kelemahan (Weakness)
3. Peluang (Opportunity)
4. Ancaman (Threat)
F. Diagram Kartesian Pilihan Prioritas Strategis
G. Analisa TOWS
H. Peta Strategis
BAB IV INDIKATOR KINERJA UTAMA
A. Matriks Key Performance Indicator
B. Program Kerja Strategis
1. Program kerja strategis yang bersifat pemantapan
2. Program kerja strategis yang bersifat perbaikan
3. Program kerja strategis yang bersifat pengembangan
BAB V ANALISIS DAN MITIGASI RESIKO
A. Analisis dan Mitigasi Resiko
B. Rencana Mitigasi Resiko
BAB VI PROYEKSI FINANSIAL
A. Estimasi Anggaran
B. Estimasi Kebutuhan Anggaran
LAMPIRAN KAMUS KPI
6. Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA)

LEMBAR PENGESAHAN DOKUMEN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
RINGKASAN EKSEKUTIF
BAB I PENDAHULUAN
A. Gambaran Umum
B. Visi dan Misi Puskesmas Pamotan
C. Budaya BLU dan Motto Puskesmas
D. Susunan Pejabat Pengelola Puskesmas dan Dewan
Pengawas Puskesmas
BAB II KINERJA BLUD TAHUN ANGGARAN …. DAN RBA

A. Gambaran Kondisi BLUD Tahun Anggaran 2020
B. Pencapaian dan Target Kinerja Tahun 2020
C. Informasi yang perlu disampaikan
D. Ambang Batas RBA
BAB III PENUTUP

A. Hal-hal Yang Perlu Mendapat Perhatian Dalam Rangka
Melaksanakan BLUD
B. Kesimpulan
7. PTP (Perencanaan Tingkat Puskesmas)

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
B.Tujuan dan Manfaat
C.Visi, Misi, Tujuan, Tata Nilai, Motto
BAB II. ANALISIS SITUASI

A. Data Umum
1. Wilayah Kerja Serta Fasilitas Pelayanan

2. Sumber Daya
a. Ketenagaan
b. Obat dan Bahan Habis Pakai
c. Keadaan Peralatan Kesehatan
d. Pembiayaan Kesehatan
e. Sarana dan Prasarana
3. Peran Serta Masyarakat
4. Penduduk dan Sasaran Program
5. Data Sekolah
6. Data Kesehatan Lingkungan
B. Data Khusus
1. Mortalitas
2. Morbiditas
3. Sepuluh Besar Penyakit
4. KLB
5. Status Gizi Masyarakat
6. Cakupan Upaya
a. UKM Esensial
1) Upaya Promkes dan UKS
2) Upaya Kesehatan Lingkungan
3) Upaya KIA dan KB
4) Upaya Gizi
5) Upaya P2
6) Perkesmas
b. UKM
Pengembangan
1) Upaya Kesehatan Lansia
2) Upaya Kesehatan Olah Raga
3) Upaya Kesehatan Kerja
c. UKP
7. Penilaian Kinerja
8. Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
9. SMD dan MMD
a. SMD
b. MMD
10. Survey Kepuasan Masyarakat
11. Asupan dari Linsek
12. Masukan Kotak Saran
BAB III. ANALISIS MASALAH
A. Identifiksi Masalah
B. Menetapkan Urutan Prioritas Masalah
C. Mencari Akar Penyebab Masalah
D. Menetapkan Cara – Cara Pemecahan Masalah
BAB IV. RENCANA USULAN KEGIATAN BAB V.
PENUTUP
LAMPIRAN
FORMAT RENCANA 5 TAHUN PUSKESMAS
Targ
Cara et Kebutu
No Upaya Tuju Indikator Kinerja 1 2 3 4 5 Rincian Kegiatan
Perhitu han
Kesehatan an
ngan angga
ran
1 2 3 4 5 6 7 8
UKM ESENSIAL
1 KIA & KB Meninkatnya kesehatan Cakupan K4 80 90 90 90 90 Pelatihan P4K untuk
Ibu bidan
2 Promkes Meningkatnya PHBS di Rumah Tangga Sehat 60 65 70 75 80 Penyuluhan PHBS
masyarakat
3 Kesling SAB yang memenuhi 50 55 60 65 70 Inspeksi sanitasi SAB
syarat
4 Gizi Balita naik berat 70 75 80 85 90 Revitalisasi Posyandu
badannya
5 Pencegahan Penderita TB Paru 70 85 10 10 10 P2, TB Paru dengan
& Pengendali BTA pos yang diobati 0 0 0 strategi DOTS
Penyakit
UKM PENGEMBANGAN
1 Kestr
ad
UKP
1 Rawat jalan Kunjungan rawat jalan 50 60 70 80 80 Pengembangan SOP

umum Pelayanan dan
service exellent
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dst
PELAYANAN LABORATARIUM
1 Dst
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan indikator kegiatan prioritas yang dilakukan Puskesmas di dalam menyelesaikan masalah
kesehatan di wilayah kerjanya untuk lima tahun ke depan. Target indikator prioritas pada contoh formulir diatas dapat ditambah
berdasarkan hasil perumusan prioritas masalah Puskesmas diwilayah kerjanya.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan
laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap upaya kesehatan.
5. Kolom (4). Indikator Kinerja diisi dengan indikator pencapaian upaya kesehatan. Indikator kinerja ditentukan berdasarkan
masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas, dimana pencapaiannya dapat didukung oleh beberapa upaya yang
dilaksanakan Puskesmas, sehingga tidak setiap upaya harus mempunyai indikator sendiri, mengingat prinsip integrasi program
dalam pendekatan siklus kehidupan.
6. Kolom (5). Cara Perhitungan diisi dengan cara perhitungan masing-masing target indikator kinerja yang telah ditetapkan.
7. Kolom (6). Target diisi dengan target pencapaian setiap indikator kinerja yang telah ditetapkan.
8. Kolom (7). Rincian Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka
mencapai target yang telah ditetapkan. Rincian kegiatan akan menjadi bahan dalam penyusunan Rencana Tahunan Puskesmas.
9. Kolom (8). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah
dirumuskan.
FORMULIR RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas
selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan
mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan
laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai
target yang telah ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung
berdasarkan factor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
9. Kolom (8). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan
(Man, Method, Material, Machine).
10. Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.
11. Kolom (10). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
12. Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
13. Kolom (12). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan kegiatan tersebut.
14. Kolom (13) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta,JKN, masyarakat atau sumber pendanaan lain yang sah
FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESMAS
Target Penanggun Volume Rincian Lokasi

No Upaya Kesehatan Kegiata Tujua Sasara Jadwa Biaya
sasara g Jawab Kegiata Pelaksanaa Pelaksanaa
n n n l
n n n n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
UKM ESENSIAL
1 KIA & KB
2 Promkes
3 Kesling
4 Gizi
Pencegahan &
5
Pengendali
Penyakit
UKM PENGEMBANGAN
1 Kestrad
UKP
1 Rawat jalan
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dst
PELAYANAN LABORATARIUM
1 Dst
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target Indikator kegiatan pada contoh formulir diatas
selanjutnya dapat ditambah berdasarkan dengan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas sesuai RUK Puskesmas
yang telah disetujui.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKPa, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan
pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka
mencapai target yang telah ditetapkan.
berdasarkan factor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
9. Kolom (8). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
11. Kolom (10). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
12. Kolom (11). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
13. Kolom (12). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggungjawab program/kegiatan berdasarkan RPK Puskesmas
yang telah disusun.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang ada pada RPK Puskesmas
berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
9. Kolom (8). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan tanggal dan bulan pelaksanaannya dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan
dengan jadwal kegiatan.
11. Kolom (10). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
12. Kolom (11). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
FORMULIR JADWAL ACARA LOKAKARYA MINI BULANAN PERTAMA
FORMULIR JADWAL ACARA LOKAKARYA MINI BULANAN RUTIN
FORMULIR JADWAL ACARA LOKAKARYA MINI TRIBULANAN PERTAMA
FORMULIR JADWAL ACARA LOKAKARYA MINI TRIBULANAN RUTIN
FORMULIR GRAFIK SARANG-SARANG LABA-LABA ATAU DIAGRAM RADAR
Keterangan:
1. Grafik sarang laba-laba atau diagram Radar dibagi kedalam beberapa sektor sesuai dengan jumlah
desa/kelurahan yang ada di wilayah kerja Puskesmas dan nama setiap desa/kelurahan dituliskan pada setiap
sudut.
2. Pencapaian 0% - 100% pada grafik sarang laba-laba atau diagram radar, menggambarkan persentase
pencapian target indikator yang ditetapkan oleh program. Seperti contoh K1 target pencapaian ditetapkan 95%,
akan digambarkan 100% pada diagram radar bila target KN1 tercapai 95%. Tetapi bila KN1 hanya tercapai
75%, maka dalam gambar diagram radar digambarkan menjadi: 75/95 X 100% = 78,95%.
3. Selanjutnya capaian target untuk semua kegiatan yang saling berkaitan di dalam satu program ataupun
dengan program lain dapat digambarkan pada satu grafik sarang laba-laba atau diagram radar untuk dapat
dianalisa lebih lanjut.
8. Halaman Judul
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
ORIENTASI KARYAWAN PUSKESMAS PANCUR
KABUPATEN REMBANG
2022

PUSKESMAS PANCUR
Jln. Jatirogo KM 05 Pancur Kabupaten Rembang
9. SOP Puskesmas
JUDUL SOP
No. Dokumen :
SOP
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
Kepala Puskesmas
dr. SAMSUL ANWAR
PUSKESMAS NIP. 19840921 201412 1
PANCUR 001
A. Pengertian
B. Tujuan Sebagai Acuan..................................
C. Kebijakan
D. Referensi
E. Langkah-langkah 1. Petugas.........................,
2. Petugas.........................,
3. Petugas...........................
4. Dst.....
A. Unit terkait 1. .........
2. .........
3. Dst.....
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
B. Rekaman historis
diberlakukan
perubahan
10. Kerangka Acuan Kerja (KAK)

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Telp (0295) 5391283 Kode Pos 59262
KERANGKA ACUAN
JUDUL PUSKESMAS
PANCUR
BAB I PENDAHULUAN BAB

II LATAR BELAKANG
BAB III TATA HUBUNGAN KERJA
A. Tata Hubungan Kerja dan Alur Pelaporan
1. Tata Hubungan Kerja
2. Alur Pelaporan
BAB IV TUJUAN
A. Tujuan umum:
B. Tujuan khusus:
1. M...............................
2. M...............................
3. Dst.....................
BAB V KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1
2
3
dst
BAB VI CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Cara melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan
BAB VII SASARAN
BAB VIII JADWAL KEGIATAN
2016 2017
No Kegiatan
O N D J F M A M J J A S
1 x
2 x
3 x
dst
BAB IX EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

BAB X PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Mengetahui,
PENANGGUNGJAWAB
NAMA JABATAN
NAMA NAMA
NIP NIP
11. PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas)
LEMBAR VERIFIKASI
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi, Misi, Falsafah, Moto dan Semboyan
C. Gambaran Umum Puskesmas
BAB II TUJUAN DAN MANFAAT
A. Tujuan
B. Manfaat
BAB III PROGRAM DAN KEGIATAN PUSKESMAS
A. Upaya Kesehatan Perseorangan
B. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
C. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
BAB V SUMBER DAYA
A. Sumber Daya Manusia
B. Sarana
C. Produk Pelayanan Kesehatan
D. Pembiayaan Kesehatan
BAB VI HASIL KINERJA PUSKESMAS
A. Penilaian Cakupan Kegiatan
1. Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan
2. Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-
PK)
3. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial
4. UKM Pengembangan
5. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
B. Penilaian Manajemen Puskesmas
Manajemen Umum Puskesmas
Manajemen Sumberdaya
BAB VII ANALISIS HASIL KINERJA
A. Analisis Hasil Kinerja Manajemen
B. Analisis Hasil Kinerja Pelayanan Puskesmas
C. Analisis Hasil Kinerja Pelayanan Kesehatan Perorangan
D. Analisis SPM Bidang Kesehatan
BAB VIII ANALISIS ORGANISASI DAN PERENCANAN PERBAIKAN
A. Kinerja UKM Esensial dan Pengembangan
B. Kategori Kinerja Kurang
C. Kategori Kinerja Cukup
BAB IX PENUTUP
12. Daftar Tilik
JUDUL SOP
No. Dokumen :
DT
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
Kepala Puskesmas
dr. Ismailiati
PUSKESMAS
Oksuharyani NIP.
PANCUR
197710302005012008
DAFTAR TILIK
Unit :………………………………………………………………
Nama Petugas :………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah
2 Apakah
3 Apakah
4 Apakah
5 Apakah
6 Apakah
7 Apakah
8 Apakah
9 Apakah
10 Apakah
CR................%
Bulu,………………
Pelaksana/Auditor
LAMPIRAN II : SK KEPALA PUSKESMAS
PANCUR NOMOR 2023
NASKAH PUSKESMAS PANCUR
KABUPATEN REMBANG
PENULISAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS,

PELAKSANA
HARIAN DAN PENJABAT
1. Penulisan “a.n.”
a.n. KEPALA
PUSKESMAS …
KABUPATEN
REMBANG
KEPALA TATA
USAHA
NAMA JELAS
P
a
n
g
k
a
t
N
I
P
.
2. Penggunaan “Plt.”
Plt. KEPALA. PUSKESMAS … Plt. KEPALA TATA USAHA

KABUPATEN REMBANG PUSKESMAS …
JABATAN UTAMA KABUPATEN REMBANG
JABATAN UTAMA
NAMA JELAS
P NAMA JELAS
a Pangkat
n NIP.
g
k
a
t
N
I
P
.
3. Penulisan “Plh.”
Plh.Plh. KEPALA
KEPALA PUSKESMAS
TATA …
USAHA PUSKESMAS … KABUPATEN REMBANG
KABUPATEN REMBANG
JABATAN UTAMA
JABATAN UTAMA
NAMA JELAS
P
a
n
g
k
a
t
N
I
P
.
4. Penggunaan “Pj.”
Pj. KEPALA PUSKESMAS

PANCUR KABUPATEN Pj. SEKRETARIS
REMBANG PUSKESMAS PANCUR
KABUPATEN REMBANG
NAMA JELAS
Pangkat NAMA JELAS
NIP. Pangkat
NIP.
Pj. KEPALA PUSKESMAS Pj. KEPALA TATA USAHA

KABUPATEN REMBANG PUSKESMAS …
KABUPATEN REMBANG
NAMA JELAS
Pangkat NAMA JELAS
NIP. Pangkat
NIP.
Ditetapkan di Pancur
Pada tanggal 02 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS PANCUR
dr. SAMSUL ANWAR

Penata TK I
NIP. 19840921 201412 1 001
LAMPIRAN III : SK KEPALA PUSKESMAS PANCUR
NOMOR 2023
KABUPATEN REMBANG
BENTUK PARAF KOORDINASI
Pembubuhan Paraf Koordinasi dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Kepala Puskesmas, dan Kepala Tata Usaha harus diparaf terlebih dahulu
oleh maksimal dua orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung
jawab terhadap substansi, redaksi, dan penulisan naskah dinas tersebut
sesuai dengan tugas pokok, dan fungsinya.
b. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c. Untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman,
sebelum naskah dinas tersebut ditandatangi oleh pejabat yang berwenang
maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada pojok kanan bawah
setiap halaman.
d. Naskah dinas Puskesmas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
lebih dari satu lembar, setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri bagian
bawah.
Naskah dinas Puskesmas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai
lampiran, pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran:
surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.Naskah Dinas yang ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas
Jabatan Paraf
Kepala TU
PJ
dr. SAMSUL ANWAR

Penata TK I
NIP. 19840921 201412 1 001
LAMPIRAN IV : SK KEPALA PUSKESMAS
PANCUR NOMOR 2023
BENTUK, UKURAN DAN ISI STEMPEL
a. Stempel Puskesmas
X : PEMERINTAH KABUPATEN
REMBANG
XX : DINAS KESEHATAN
XXX : PUSKESMAS …
Ukuran stempel
LAMPIRAN V : SK KEPALA PUSKESMAS
PANCUR NOMOR 2023
BENTUK DAN SUSUNAN KOP NASKAH DINAS
1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah
daerah dan nama perangkat daerah adalah 3 : 4
a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14
b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18
2. Bentuk dan ini kop naskah dinas seperti pada contoh berikut :
Contoh : Kop naskah Puskesmas Pancur

.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Telp (0295) 5391283 Kode Pos 59262
dr. SAMSUL ANWAR

Penata TK I
NIP. 19840921 201412 1 001
LAMPIRAN VI : SK KEPALA PUSKESMAS
PANCUR NOMOR 2023
BENTUK, UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS
Kop sampul naskah dinas berbentuk persegi panjang, dengan perbandingan

huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan
tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4.
1. Tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.
2. Tulisan nama perangkat daerah dengan huruf arial 18.
Contoh 2. Kop sampul naskah dinas Puskesmas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Jln. ………No…. Kota …..Telp……Fax….. Kode Pos….
Website…… e-mail…
Nomor : ….../……./…….. Kepada

Yth. …………………………….
Stempel
di-
………………………………….
Kode Pos
dr. SAMSUL ANWAR

Penata TK I
NIP. 19840921 201412 1 001
LAMPIRAN VII : SK KEPALA PUSKESMAS
PANCUR NOMOR 2023
NASKAH PUSKESMAS
PANCUR
BENTUK UKURAN HURUF DAN ISI PAPAN NAMA
1. BENTUK
Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi
panjang berbentuk segi empat.
Contoh :
2. UKURAN HURUF DAN ISI

Perbandingan ukuran huruf 3 :
4
a. ukuran huruf “3” untuk tulisan dinas kesehatan.
b. ukuran huruf “4” untuk tulisan nama Puskesmas Pancur.
Contoh 2 : Papan nama Puskesmas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCUR
Jln. ………No…. Kota … Kode Pos….
Telp…
dr. SAMSUL ANWAR

Penata TK I

Tnpa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tnpa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

kedinasan. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat

B. Maksud dan Tujuan

Penyelenggaraan tata naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:

1. Pengelolaan Surat Masuk

2. Pengelolaan Surat Keluar

4. Hak Akses Naskah Dinas

5. Kecepatan Proses Penyampaian

6. Penggunaan Kertas surat

7. Pengetikan Naskah Dinas

A. Bentuk dan Susunan Naskah Dinas

B. Jenis Naskah Dinas

Jenis naskah dinas yang dirumuskan dalam susunan

A. Penggunaan dan Kewenangan Pelaksana Tugas (Plt)

B. Penggunaan dan Kewenangan Pelaksana Harian (Plh)

C. Penggunaan dan Kewenangan Pejabat (Pj)

Ketentuan dalam paraf, penulisan nama, penandatangan

A. Stempel Puskemas Pancur berbentuk lingkaran terdiri dari:

Sampul naskah dinas Puskesmas.

A. Ukuran huruf papan nama menggunakan perbandingan 3 : 4

A. Naskah dinas yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk surat

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANCUR KABUPATEN

NOMOR ………/………/ ……….

KEPALA PUSKESMAS PANCUR KABUPATEN

KEPALA PUSKESMAS PANCUR,

dr. Samsul Anwar

Rembang, tanggal, bulan,

KEPALA PUSKESMAS PANCUR,

dr. Samsul Anwar

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama/NIP : ................./NIP .............

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

dengan ini : ………………………………………………………………

Nama : ...................(nama dengan gelar yang memberikan perintah)

KEPALA PERANGKAT DAERAH,

TEMBUSAN : (apabila ada)

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

KEPALA PERANGKAT DAERAH,

TEMBUSAN : (apabila ada)

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

2. Nama Jelas : ......................................................................................

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Tanda tangan Materai Tanda tangan

NAMA JELAS NAMA PEJABAT

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

KEPALA PERANGKAT DAERAH,

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi (Di isi dengan Nama Pejabat Pengguna

I Tiba di : ......................... Berangkat : .........................

II Tiba di : ......................... Berangkat : .........................

III Tiba di : ......................... Berangkat : .........................

IV. Tiba kembali di:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Rembang, tanggal. Bulan, tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi Kuasa

Tanda tangan Tanda tangan