SURAT KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS PADASUKA KABUPATEN

SUMEDANG
TENTANG VISI MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI
PUSKESMAS

Nomor : KS.01.02.01/Pusk pdsk/SK/17.1/I/2023

Revisi Ke :-
Berlaku Tgl : 18 Januari 2023

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADASUKA
Dusun Bojong RT 001/ RW 002 Desa Padasuka Kec. Sumedang Utara
Email : Pkmpadasukasmd@gmail.com Telp. 08112130705 Kode Pos 45352
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADASUKA
Dsn. Bojong Rt 01 Rw 02 Ds. Padasuka Kec. Sumedang Utara 45321
E-mail : Pkmpadasukasmd@gmail.com Telp. 08112130705

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PADASUKA

Nomor: KS.01.02.01/Pusk pdsk/SK/17.1/I/2023
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

TENTANG
RUJUK BALIK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PADASUKA

Menimbang : a. Upaya meningkatkan dan mewujudkan layanan

Jaminan Kesehatan Nasional yang berkualitas dan
berkeadilan serta tercapainya kesinambungan
program JKN di UPTD Puskesmas Padasuka;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a maka perlu ditetapkan
keputusan Kepala UPTD Puskesmas Padasuka
tentang Pengelolaan Pasien Program
Rujuk Balik di UPTD Puskesmas Padasuka;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan;
3. Surat Edaran Menteri Kesehatan RI No.
HK/Menkes/32/I/2014 tentang pelaksanaan
Pelayanan Kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan
pada FKTRL dalam Penyelenggaraan Jaminan
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 34 Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PROGRAM RUJUK BALIK DI UPTD PUSKESMAS

PADASUKA
KESATU : Untuk kelancaran kegiatan Rujuk Balik di
UPTD Puskesmas Padasuka dibuat Pedoman Sistem
rujukan sebagaimana terlampir yang merupakan bagian
yang tak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Penanganan Pasien Program Rujuk Balik dilaksanakan
sesuai SPO
Penanganan Pasien Program Rujuk Balik.
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat keputusan ini dibebankan
kepada
anggaran BLUD UPTD Puskesmas Padasuka.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dengan ketentuan bila ada kekeliruan akan dilakukan
perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 18 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS PADASUKA

MAYA ROSMAYATI

Paraf Koordinasi

Nama Jabatan Paraf

1. PJ. KMP

2. Pengendali
Dokumen
 LAMPIRAN : 3 lembar
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Padasuka
Nomor : KS.01.02.01/Pusk pdsk/SK/17.1/I/2023

Tanggal : 18 Januari 2023

Tentang : Penetapan Program Rujuk Balik
Pada UPTD Puskesmas
Padasuka

PEDOMAN PELAKSANAAN RUJUK BALIK

I. DEFINISI
- Pelayanan Obat Rujuk Balik adalah pemberian obat-obatan untuk
penyakit kronis di Faskes Tingkat Pertama sebagai bagian dari
program pelayanan rujuk balik.
- Pelayanan Program Rujuk Balik adalah Pelayanan Kesehatan yang
diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan
masih memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan jangka
panjang yang dilaksanakan diFaskes Tingkat Pertama atas
rekomendasi/rujukan dari Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang
merawat.

II. RUANG LINGKUP PROGRAM RUJUK BALIK

Ruang lingkup panduan rujukan ini adalah untuk semua pasien
yang memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang
yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama atas rekomendasi/rujukan
dari Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang merawat.
1. Jenis Penyakit Jenis Penyakit yang termasuk Program Rujuk Balik adalah:
a. Diabetus Mellitus
b. Hipertensi
c. Jantung
d. Asma
e. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
f. Epilepsy
g. Schizophrenia
h. Stroke
i. Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
2. Jenis Obat Obat yang termasuk dalam Obat Rujuk Balik adalah:
a. Obat Utama, yaitu obat kronis yang diresepkan oleh Dokter
Spesialis/Sub Spesialis di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dan
 tercantum pada Formularium Nasional untuk obat Program Rujuk
Balik
b. Obat Tambahan, yaitu obat yang mutlak diberikan bersama obat
utama dan diresepkan oleh dokter Spesialis/Sub Spesialis di
Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan untuk mengatasi penyakit
penyerta atau mengurangi efek samping akibat obat utama
III. TATA LAKSANA
Berikut ini adalah mekanisme proses dan alur rujuk balik :
1. Program Rujuk balik
Peserta Program Rujuk Balik Peserta yang berhak memperoleh obat PRB
adalah: Peserta dengan diagnosa penyakit kronis yang telah ditetapkan
dalam kondisi terkontrol/stabil oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis dan
telah mendaftarkan diri untuk menjadi peserta Program Rujuk Balik.
2. Mekanisme Pendaftaran peserta PRB
Peserta mendaftarkan diri dengan menyerahkan :
a. Kartu identitas peserta BPJS kesehatan.
b. Surat rujuk balik (SRB) dari dokter spesialis
c. Lembar resep obat/salinan resep.
3. Mekanisme pelayanan obat PRB
1) Pelayanan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama
a. Peserta melakukan control ke Faskes Tingkat Pertama (tempatnya
terdaftar) dengan menunjukkan identitas peserta BPJS, SRB dan
buku control peserta PRB.
b. Dokter Faskes Tingkat Pertama melakukan pemeriksaan dan
menuliskan resep obat rujuk balik yang yang tercantum pada buku
control peserta PRB.
2) Pelayanan pada Apotek/depo Farmasi yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan untuk pelayanan obat PRB
a. Peserta menyerahkan resep dari Dokter Faskes Tingkat Pertama
b. Peserta menunjukkan SRB dan Buku Kontrol Peserta
3) Pelayanan obat rujuk balik dilakukan 6 kali berturut-turut selama
6 bulan di Faskes Tingkat Pertama,
4) Setelah 6 (enam) bulan peserta dapat dirujuk kembali oleh Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat
Lanjutan untuk dilakukan evaluasi oleh dokter
spesialis/subspesialis.
5) Pada saat kondisi peserta tidak stabil, peserta dapat dirujuk kembali
ke dokter Spesialis/Sub Spesialis sebelum 6 bulan dan menyertakan
keterangan medis dan/atau hasil pemeriksaan klinis dari dokter
Faskes Tingkat Pertama yang menyatakan kondisi pasien tidak stabil
atau mengalami gejala/tanda-tanda yang mengindikasikan
perburukan dan perlu penatalaksanaan oleh Dokter Spesialis/Sub
Spesialis.
6) Apabila hasil evaluasi kondisi peserta dinyatakan masih
terkontrol/stabil oleh dokter spesialis/subspesialis, maka pelayanan
program rujuk balik dapat dilanjutkan kembali dengan memberikan
SRB baru kepada peserta.
4. Ketentuan Pelayanan Obat Program Rujuk Balik

1) Obat PRB diberikan untuk kebutuhan maksimal 30 (tiga puluh) hari

setiap kali peresepan dan harus sesuai dengan Daftar Obat
Formularium Nasional untuk Obat Program Rujuk Balik serta
ketentuan lain yang berlaku.
2) Perubahan/penggantian obat program rujuk balik hanya dapat
dilakukan oleh Dokter Spesialis/ sub spesialis yang memeriksa di
Faskes Tingkat Lanjutan dengan prosedur pelayanan RJTL. Dokter di
Faskes Tingkat Pertama melanjutkan resep yang ditulis oleh Dokter
Spesialis/sub-spesialis dan tidak berhak merubah resep obat PRB.
Dalam kondisi tertentu Dokter di Faskes Tingkat Pertama dapat
melakukan penyesuaian dosis obat sesuai dengan batas
kewenangannya.
3) Obat PRB dapat diperoleh di Apotek/depo farmasi yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan untuk memberikan pelayanan Obat PRB.
Jika peserta masih memiliki obat PRB, maka peserta tersebut tidak boleh
dirujuk ke Faskes Rujukan Tingkat Lanjut, kecuali terdapat keadaan
emergency atau kegawatdaruratan yang menyebabkan pasien harus
konsultasi ke Faskes Rujukan Tingkat Lanjut.

Kepala UPTD Puskesmas Padasuka

MAYA ROSMAYATI