PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

GAMPONG LHOK IBOH

KECAMATAN BAKTIYA BARAT

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / / 2017

Keuchik Gampong Paya Punteut Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : HALIMAH
Tempat/Tgl. Lahir : Cunda, 07 Juli 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Paya Lhok Kec. Muara Dua Kota Lhokseumawe

Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Paya Punteut Kec. Muara Dua
Kota Lhokseumawe. Berdasarkan pengamatan kami bahwa benar ianya saat ini berdomisili di
Gampong Paya Punteut Kec. Muara Dua Kota Lhokseumawe.

Demikianlah Surat Keterangan Domisili ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Paya Punteut, 07 Oktober 2017

Keuchik Gampong Paya Punteut

Drs. ZULFIKAR
 PERINCIAN MODAL USAHA

No. Nama Barang Jumlah Harga @ (Rp) Total (Rp)

1. Beras 3 Sak 145.000 435.000
2. Telor 2 Papan 35.000 70.000
3. Mie Lidi 3 Bks 12.000 36.000
4. Gula 5 Kg 13.000 65.000
5. Aqua Sedang 2 Kotak 36.000 72.000
6. Aqua Gelas 2 Kotak 16.000 32.000
7. Permen 5 Bks 5.000 25.000
8. Nutri Sari 3 Renteng 11.000 33.000
9. Hilo 5 Renteng 12.000 60.000
10. Milo 5 Renteng 13.000 65.000
11. Energen 5 Renteng 13.000 65.000
12. Indocafe Capucino 2 Renteng 17.000 34.000
13. Susu Bendera Sachet 1 Renteng 8.000 8.000
Total Rp.1.000.000