SURAT PERNYATAAN DIRI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ULFI AMALIA

NIK : 1108194511040001
Tempat/Tgl. Lahir : Aceh Utara, 05 November 2004
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Orang Tua/Ayah : MURJALANI
Alamat : Dusun Alue Patra Gampong Matang Panyang
Kec. Baktiya Barat Kab. Aceh Utara
Dengan Ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data diri saya diatas sesui dengan
Ijazah tetapi berbeda dengan Kartu Keluarga (KK) dan Akte Kelagiran

Data nama yang salah di Kartu Keluarga (KK) : ULVI AMALIA Tempat Lahir Matang Panyang

Data nama yang salah di Akte Kelahiran : ULVI AMALIA

Data nama yang benar sesuai dengan Ijazah : ULFI AMALIA Tempat Tanggal Lahir Aceh
Utara 05 November 2004

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam pernyataan
yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan sebenarnya , saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan Untang-undang yang berlaku.

Mengetahui Matang Panyang, 28 November 2023

Camat Baktiya Barat Yang Membuat Pernyataan

………………….. ULFI AAMALIA

Mengetahui Mengetahui
Camat Baktiya Barat a.n Geuchik Gampong Matang Panyang
Plt. Sekdes

………………….. ASWANI