Bayu Acc P3K 2023

Penujak, 27 September 2023
Kepada
Hal : Lamaran Bekerja Yth. Bupati Lombok Tengah
di
Praya
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : AKBAR HANAFI, A.Md.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Lombok Tengah, 22-07-1997
Agama : Islam
Pendidikan : D-III Keperawatan/2018
Jabatan yang dilamar : Terampil-Perawat
Jenis Kelamin : Pria
Alamat : Bonder,Desa Bonder,Kecamatan Praya Barat
Nomor Telepon/HP : 081929919087
dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya saya dapat diangkat
menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kabupaten Lombok Tengah
Tahun 2023.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai
berikut:
1. Scan asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik (Asli dan berwarna);
2. Pas Foto dengan latar merah;
3. Scan Ijazah, (Asli dan berwarna);
4. Scan Transkrip Nilai, (Asli dan berwarna);
5. Scan Surat Tanda Registrasi (STR), (Asli dan berwarna);
6. Scan Surat Pernyataan 5 (lima) point yang sudah di bubuhi e-meterai;
7. Scan Surat Keterangan Pengalaman Kerja paling singkat 2 (dua) tahun di bidang kerja yang
relevan, yang sudah di bubuhi e-meterai.
8. Scan Surat Keterangan telah bekerja paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus- menerus
yang ditandatangani oleh Kepala Unit Kerja pada instansi pemerintah tempat melamar
saat ini, yang sudah di bubuhi e-meterai; *)
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas
perhatian disampaikan terima kasih.
Pemohon,
( AKBAR HANAFI, A.Md.kep )

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Agama : Islam
Pendidikan : DIII- Keperawatan
Jabatan yang dilamar : Terampil-Perawat
Jenis Kelamin : Pria
Alamat : Bonder, Desa Bonder, Kecamatan Praya Barat
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota Kepolisian
Negara RI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau
pegawai lainnya antara lain pegawai BUMN/BUMD;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota kepolisian
Negara RI;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh unit kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Lombok Tengah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Yang Membuat Pernyataan,
( AKBAR HANAFI,A.Md.Kep)
Lampiran IV
(diketik komputer)
SURAT PERNYATAAN DISABILITAS
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
No Telepon/HP :
Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya Penyandang

Disabilitas
……. (diisi dengan jenis dan derajat disabilitasnya)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di

kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten
Lombok Tengah.
Praya, …………………… 2023
E-Meterai TTD
(Nama Pelamar)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENUJAK
KECAMATAN PRAYA BARAT
Jl. Raya Mandalika no. 16 – KodePos 83572 – puskesmas.penujak@gmail.com
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR :800 / / PKM.PNJ/2023
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : BQ. SIRTUFILLAILY, ST

NIP : 196712311988122019
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD. Puskesmas Penujak
Dengan ini menerangkan bahwa :

Tempat/ Tanggal Lahir : Lombok Tengah, 22 Juli 1997
Pendidikan : D-III Keperawatan
telah melaksanakan tugas sebagai perawat Selama 3 tahun 3 bulan, terhitung mulai
tanggal 11 Juni 2020 sampai dengan tanggal 31 Desember 2023 berkinerja baik dan
relevan dengan jabatan yang dilamar.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar- benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD. Puskesmas Penujak
BQ. SIRTUFILLALY, ST
NIP. 196712311988122019
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR YANG

MEMILIKI MASA KERJA PALING SINGKAT 2 (DUA) TAHUN SECARA TERUS MENERUS
SERTA MELAMAR DI INSTANSI TEMPAT BEKERJA SAAT INI
NOMOR : 800 / / PKM.PNJ/2023

NIP : 196712311988122019

Tempat/ Tanggal Lahir : Lombok Tengah, 22-07-1997
Usia : 26 Tahun
Pendidikan : D-III Keperawatan
telah melaksanakan tugas sebagai perawat selama 3 tahun 3 bulan, secara terus
menerus, terhitung mulai tanggal 11 bulan juni tahun 2020 sampai dengan surat
keterangan ini saya buat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar- benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

NIP. 196712311988122019
DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / PKM.PNJ/2023

NIP : 196712311988122019
Nama : DESSY UMMI LESTARI, A.Md.Keb

Pendidikan : D-III Kebidanan
telah melaksanakan tugas sebagai Bidan Selama 8 tahun 8 bulan, terhitung

mulai tanggal 1 Januari 2015 sampai dengan tanggal 31 Desember 2023
berkinerja baik dan relevan dengan jabatan yang dilamar.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

NIP. 196712311988122019
DINAS KESEHATAN

MEMILIKI MASA KERJA PALING SINGKAT 2 (DUA) TAHUN SECARA TERUS MENERUS SERTA
MELAMAR DI INSTANSI TEMPAT BEKERJA SAAT INI
NOMOR : 800 / / PKM.PNJ/2023

NIP : 196712311988122019
Nama : DIAN EKAWATI, A.Md.AK

Tempat/ Tanggal Lahir : Kentawang, 17-08-1992
Usia : 31 Tahun
Pendidikan : D-III Analis Kesehatan
telah melaksanakan tugas sebagai Teknologi Laboratorium Medik Selama 7 tahun 8 bulan,
secara terus menerus, terhitung mulai tanggal 1 bulan april tahun 2016 sampai dengan surat
keterangan ini saya buat.


NIP. 196712311988122019
Hal : Lamaran Bekerja
Yth.
Kepada
Bupati Lombok Tengah
di
Praya
Dengan hormat,
Agama : Islam
Pendidikan : D-III Analis Kesehatan/2015
Jabatan yang dilamar : Terampil-Pranata Laboratorium Kesehatan
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Kentawang Desa Bonder Kecamatan Praya Barat
dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya saya dapat diangkat
menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kabupaten Lombok Tengah
Tahun 2023.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai
berikut:
9. Scan asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik (Asli dan berwarna);
10. Pas Foto dengan latar merah;
11. Scan Ijazah, (Asli dan berwarna);
12. Scan Transkrip Nilai, (Asli dan berwarna);
13. Scan Surat Tanda Registrasi (STR), (Asli dan berwarna);
14. Scan Surat Pernyataan 5 (lima) point yang sudah di bubuhi e-meterai;
15. Scan Surat Keterangan Pengalaman Kerja paling singkat 2 (dua) tahun di bidang kerja yang
relevan, yang sudah di bubuhi e-meterai.
16. Scan Surat Keterangan telah bekerja paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus- menerus
yang ditandatangani oleh Kepala Unit Kerja pada instansi pemerintah tempat melamar
saat ini, yang sudah di bubuhi e-meterai; *)
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas
perhatian disampaikan terima kasih.
Pemohon,
( DIAN EKAWATI, A.Md.AK )

SURAT PERNYATAAN

Tempat/Tanggal Lahir : Kentawang, 17-08-1992
Agama : Islam
Pendidikan : DIII- Analis Kesehatan
Jabatan yang dilamar : Terampil-Pranata Laboratorium Kesehatan
Alamat : Kentawang Desa Bonder Kecamatan Praya Barat

6. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
7. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota Kepolisian
Negara RI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau
pegawai lainnya antara lain pegawai BUMN/BUMD;
Negara RI;
Lombok Tengah.
(DIAN EKAWATI,
A.Md.AK)
DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / PKM.PNJ/2023

NIP : 196712311988122019
Nama : DESSY UMMI LESTARI, A.Md.Keb

Pendidikan : D-III Kebidanan
telah melaksanakan tugas sebagai Bidan Selama 8 tahun 8 bulan, terhitung

mulai tanggal 1 Januari 2015 sampai dengan tanggal 31 Desember 2023
berkinerja baik dan relevan dengan jabatan yang dilamar.


NIP. 196712311988122019
DINAS KESEHATAN

MEMILIKI MASA KERJA PALING SINGKAT 2 (DUA) TAHUN SECARA TERUS MENERUS
SERTA MELAMAR DI INSTANSI TEMPAT BEKERJA SAAT INI
NOMOR : 800 / / PKM.PNJ/2023

NIP : 196712311988122019

Tempat/ Tanggal Lahir : Kentawang, 17-08-1992
Usia : 31 Tahun
Pendidikan : D-III Analis Kesehatan
telah melaksanakan tugas sebagai Teknologi Laboratorium Medik Selama 7 tahun 8

bulan, secara terus menerus, terhitung mulai tanggal 1 bulan april tahun 2016 sampai
dengan surat keterangan ini saya buat.


NIP. 196712311988122019
SURAT PERNYATAAN
Nama : YUNDA PRAUTAMI, A.Md.Gz

Tempat/Tanggal Lahir : Sumbawa, 08-03-1998
Agama : Islam
Pendidikan : D III Gizi
Jabatan yang dilamar : Terampil- Nutrisionis
Alamat : Tiwu Bokah, Kel/Desa Praya, Kecamatan Praya

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota Kepolisian Negara RI,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya
antara lain pegawai BUMN/BUMD;
Negara RI;
Lombok Tengah.
(YUNDA PRAUTAMI, A.Md.Gz)

Bayu Acc P3K 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bayu Acc P3K 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penujak, 27 September 2023

( AKBAR HANAFI, A.Md.kep )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AKBAR HANAFI, A.Md.Kep

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :

Penujak, 27 September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN DISABILITAS

Yang bertandatangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya Penyandang

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di

Praya, …………………… 2023

Yang Membuat Pernyataan,

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : BQ. SIRTUFILLAILY, ST

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AKBAR HANAFI, A.Md.Kep

Penujak, 27 September 2023

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR YANG

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : BQ. SIRTUFILLAILY, ST

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AKBAR HANAFI, A.Md.Kep

Penujak, 27 September 2023

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : BQ. SIRTUFILLAILY, ST

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DESSY UMMI LESTARI, A.Md.Keb

telah melaksanakan tugas sebagai Bidan Selama 8 tahun 8 bulan, terhitung

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

Penujak, 27 September 2023

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR YANG

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : BQ. SIRTUFILLAILY, ST

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DIAN EKAWATI, A.Md.AK

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

Penujak, 27 September 2023

( DIAN EKAWATI, A.Md.AK )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIAN EKAWATI, A.Md.AK

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :

Penujak, 27 September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : BQ. SIRTUFILLAILY, ST

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DESSY UMMI LESTARI, A.Md.Keb

telah melaksanakan tugas sebagai Bidan Selama 8 tahun 8 bulan, terhitung

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

Penujak, 27 September 2023

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR YANG

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : BQ. SIRTUFILLAILY, ST

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DIAN EKAWATI, A.Md.AK

telah melaksanakan tugas sebagai Teknologi Laboratorium Medik Selama 7 tahun 8

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

Penujak, 27 September 2023