CONTOH SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN BAGI CALON PENGANTIN

KOP PUSKESMAS

Surabaya,

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan,disimpulkan:

SEHAT / PERLU PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN LEBIH LANJUT
Dengan hasil kesimpulan diatas,orang tersebut tetap dapat melangsungkan
pernikahan.

Demikian surat keterangan pemeriksaan kesehatan ini untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dokter Pemeriksa,

NIP.