HASIL MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA BERDASARKAN KONTRAK ATAU

PERJANJIAN PIHAK KETIGA

Nama / Instansi : PT PRIA ( PUTRA RESTU IBU ABADI )

Alamat : Ds. Kedungsari RT. 01 RW.01 Kemlagi Mojokerto

Jenis Kegiatan : Pengambilan limbah B3 dari Puskesmas Panceng untuk di kelolah/di Musnakan di
PT PRIA

NO KEGIATAN TANGGAL HASIL MONITORING EVALUASI

KEGIATAN
1 Tanda tangan 30 April 2018 ditandatangani Perjanjian akan Akan dilakukan
MOU berakhir pada tanggal perpanjangan
29 April 2019 kontrak baru
2 Pengambilan Sesuai jadwal sampah telah Pengambilan Berjalan sesaui isi
limbah B3 diambil tanpa dilakukan setiap kontrak
kendala bulan sekali
3
4
5

Jombang, 31 Oktober 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Drg. Muhamad Arif Setijadi

NIP. 196210151989011002
 HASIL MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA BERDASARKAN KONTRAK
ATAU PERJANJIAN PIHAK KETIGA

Nama / Instansi : PT. ASTRAGRAPHIA XPRINS INDONESIA

Alamat : jl. Kramat Raya no. 43 Jakarta Pusat 10450

Jenis Kegiatan : Pengadaan Peralatan Mini Komputer

NO KEGIATAN TANGGAL HASIL MONITORING EVALUASI

KEGIATAN
1 Tanda tangan 17 Juli 2018 ditandatangani Barang datang Akan dilakukan
MOU sesuai dengan perpanjangan
pesanan kontrak baru
2 Pengiriman 17 Juli-31 Barang dikirim Barang datang Berjalan sesaui isi
barang Agustus 2018 tanpa kendala sesuai dengan kontrak
kesepakatan
3
4
5
6

Jombang, 31 Oktober 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Drg. Muhamad Arif Setijadi

NIP. 196210151989011002
 HASIL MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA BERDASARKAN KONTRAK
ATAU PERJANJIAN PIHAK KETIGA

Nama / Instansi : RS PELENGKAP MEDICAL CENTER

Alamat : Jl. Ir. Juanda No. 3 Jombang

Jenis Kegiatan : Rujukan berjenjang terhadap semua kasus penyakit

NO KEGIATAN Bulan HASIL MONITORING EVALUASI

KEGIATAN
1 Tanda tangan 9 Oktober Penandatangan Perjanjian berakhir pada Akan dilakukan
MOU 2017 MOU tanggal 8 Oktober 2018 perpanjangan
kontrak baru
2 Rujukan Mulai 9 Rujukan Rujukan sesuai dengan Berjalan sesaui isi
berjenjang Oktober pasien yang perjanjian kontrak
semua kasus 2017 membutuhkan
penyakit perawatan
faskes lanjutan
3
4
5

Jombang, 31 Oktober 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Drg. Muhamad Arif Setijadi

NIP. 196210151989011002
 HASIL MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA BERDASARKAN KONTRAK
ATAU PERJANJIAN PIHAK KETIGA

Nama / Instansi : RS IBU DAN ANAK MUSLIMAT JOMBANG

Alamat : Jl. Urip Sumoharjo No. 43 Jombang

Jenis Kegiatan : Rujukan berjenjang terhadap semua kasus penyakit

NO KEGIATAN Bulan HASIL MONITORING EVALUASI

KEGIATAN
1 Tanda tangan 9 Oktober Penandatangan Perjanjian berakhir Akan dilakukan
MOU 2017 MOU pada tanggal 8 perpanjangan
Oktober 2018 kontrak baru
2 Rujukan Mulai 9 Rujukan pasien Rujukan sesuai Berjalan sesaui isi
berjenjang Oktober 2017 yang dengan perjanjian kontrak
semua kasus membutuhkan
penyakit perawatan
faskes lanjutan
3
4
5

Jombang, 31 Oktober 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Drg. Muhamad Arif Setijadi

NIP. 196210151989011002
 HASIL MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA BERDASARKAN KONTRAK
ATAU PERJANJIAN PIHAK KETIGA

Nama / Instansi : RS NAHDLATUL ULAMA JOMBANG

Alamat : Jl. KH. Wchid Hasyim No. 131 Jombang

Jenis Kegiatan : Rujukan berjenjang terhadap semua kasus penyakit

NO KEGIATAN Bulan HASIL MONITORING EVALUASI

KEGIATAN
1 Tanda tangan 9 Oktober 2017 Penandatangan Perjanjian Akan dilakukan
MOU MOU berakhir pada perpanjangan
tanggal 8 Oktober kontrak baru
2018
2 Rujukan Mulai 9 Rujukan pasien Rujukan sesuai Berjalan sesaui isi
berjenjang Oktober 2017 yang membutuhkan dengan perjanjian kontrak
semua kasus perawatan faskes
penyakit lanjutan
3
4
5
6

Jombang, 31 Oktober 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Drg. Muhamad Arif Setijadi

NIP. 196210151989011002
 HASIL MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA BERDASARKAN KONTRAK
ATAU PERJANJIAN PIHAK KETIGA

Nama / Instansi : RS UMUM AIRLANGGA JOMBANG

Alamat : Jl. Airlangga 50 C Jombang

Jenis Kegiatan : Rujukan berjenjang terhadap semua kasus penyakit

NO KEGIATAN Bulan HASIL MONITORING EVALUASI

KEGIATAN
1 Tanda tangan 9 Oktober 2017 Penandatangan Perjanjian berakhir Akan dilakukan
MOU MOU pada tanggal 8 perpanjangan
Oktober 2018 kontrak baru
2 Rujukan Mulai 9 Rujukan pasien Rujukan sesuai Berjalan sesaui
berjenjang Oktober 2017 yang dengan perjanjian isi kontrak
semua kasus membutuhkan
penyakit perawatan faskes
lanjutan
3
4
5
6

Jombang, 31 Oktober 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Drg. Muhamad Arif Setijadi

NIP. 196210151989011002
 HASIL MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA BERDASARKAN KONTRAK
ATAU PERJANJIAN PIHAK KETIGA

Nama / Instansi : RS MUHAMMADIYAH JOMBANG

Alamat : Jl. Dr. Sutomo No.15 Jombang

Jenis Kegiatan : Rujukan berjenjang pasien berbagai kasus penyakit

NO KEGIATAN Bulan HASIL MONITORING EVALUASI

KEGIATAN
1 Tanda tangan 9 Oktober 2017 Penandatangan Perjanjian berakhir Akan dilakukan
MOU MOU pada tanggal 8 perpanjangan kontrak
Oktober 2018 baru
2 Rujukan Mulai 9 Rujukan pasien Rujukan sesuai Berjalan sesaui isi
berjenjang Oktober 2017 yang dengan perjanjian kontrak
semua kasus membutuhkan
penyakit perawatan
faskes lanjutan
3
4
5
6

Jombang, 31 Oktober 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Drg. Muhamad Arif Setijadi

NIP. 196210151989011002