PENGISIAN FORMULIR PENGISIAN TB-06

No. Dokumen 440/

/PKM-BC/SOP-UKP/V/2020
SOP No. Revisi
Tanggal Terbit Mei 2020
Halaman 1/3
UPTD PUSKESMAS SYAIFUDIN, SKM
BRAJA CAKA NIP. 19671101 198901 1 001

Buku ini merupakan buku bantu bagi petugas TB di fasilitas pelayanan

A. Pengertian
Kesehatan yang melakukan penjaringan suspek
Adanya pencatatan penjaringan suspek TB dengan baik
B. Tujuan

C. Kebijakan SK KUPTD Puskesmas Braja Caka No. 440/ /PKM-BC/II/2020 tentang

Penyelenggaraan Laboratorium UPTD Puskesmas Braja Caka.

D. Referensi 1. Permenkes No 37 Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat

Kesehatan Masyarakat
2. Permenkes No 43 Tahun 2013 Tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium
Yang Baik
3. Pedoman Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas Braja Caka
4. Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta Tahun 2020 tentang SOP Penanganan
Covid-19.
Aktif oleh Puskesmas
E. Prosedur
1. Pasien dinyatakan penderita Tuberkulosis oleh dokter penanggungjawab
pasien
2. Pasien mengambil formulir TB-02 dan melakukan pengisian

F. Diagram alir Kolom Formulir TB-06 Cara Penulisan di Kolom Formulir

1 Nomor
2 Tanggal di daftar
3 No. Identitas sediaan dahak
4 Nama lengkap suspek
5. Umur dan jenis kelamin
6. Alamat lengkap
7 Hasil pemeriksaan
TB06
Tulis nomor urut 3 digit, mulai
dengan 001, pada setiap permulaan
tahun
Tulis tanggal pertama kali suspek
didaftar
Tulis No. Urut sediaan tersebut
dengan 3 digit mulai dengan 001
setiap permulaan tahun, nomor ini
sesuai dengan nomor urut kab-kota/
nomor Fasyankes/ No urut daftar
suspek.
Contoh :
05/33/001
05: kota administrasi
33: Fasyankes
001: No urut suspek
Tulis nama lengkap suspek sesuai
dengan kartu identitas yang dimiliki
(KTP/SIM/yang lainnya)
Tulis berapa umur suspek dalam
kotak yang sesuai dengan jenis
kelamin suspek tersebut
Tulis alamat lengkap suspek
Tulis tanggal dan hasil pembacaan
sediaan sesuai kolomnya (A, B, C),

1/3
 neg untuk negatif ;1+ , 2+ , 3+ untuk
hasil positif dan pilihan angka antara
1-9 per 100 LP untuk sedikit warna
merah. A untuk dahak sewaktu
waktu pertama dan B untuk dahak
Pagi.
8. No reg Laboratorium Tulis nomor pendaftaran
laboratorium dari pemeriksaan
tersebut

G. Unit terkait Laboratorium, Poli umum, P2M Dinas kesehatan

H. Rekaman
Historis No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Perubahan

DAFTAR TILIK KEPATUHAN MENJALANKAN

SOP Formulir pengisian TB-06

Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas melaksanakan kegiatan senyum, salam, dan
sapa kepada pasien?

2. Apakah Petugas melakukan identifikasi pasien apakah sesuai

dengan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium ?

3. Apakah Petugas memberikan penjelasan tentang apa yang akan

dilakukan ?

Compliance Rate ( CR )=
∑ ya x 100 %
∑ ya+∑ tidak

Braja Caka, ………………………………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)

2/3