PENGISIAN FORMULIR PENGISIAN TB-03

No. Dokumen 440/

/PKM-BC/SOP-UKP/V/2020
SOP No. Revisi
Tanggal Terbit Mei 2020
Halaman 1/3
UPTD PUSKESMAS SYAIFUDIN, SKM
BRAJA CAKA NIP. 19671101 198901 1 001

Tata cara pengisian TB 03

1. Pengertian
1. Pelayanan pasien TB di unit rawat jalan dapat terkoordinasi dengan baik
2. Tujuan
2. Tercatatnya atau terdokumentasinya pasien suspek TB
3. Tercapainya keberhasilan pengobatan
4. Kebijakan SK KUPTD Puskesmas Braja Caka No. 440/ /PKM-BC/II/2020 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium UPTD Puskesmas Braja Caka.

5. Referensi 1. Permenkes No 37 Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat

Kesehatan Masyarakat
2. Permenkes No 43 Tahun 2013 Tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium
Yang Baik
3. Pedoman Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas Braja Caka
4. Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta Tahun 2020 tentang SOP Penanganan
Covid-19.

6. Prosedur
1. Pasien dinyatakan penderita Tuberkulosis oleh dokter penanggungjawab
pasien
2. Pasien mengambil formulir TB-02 dan melakukan pengisian

7. Diagram alir Kolom Formulir TB-06 Cara Penulisan di Kolom

Formulir TB06
1 Nomor Tulis nomor urut 3 digit,
mulai dengan 001, pada
setiap permulaan tahun
2 Tanggal di daftar Tulis tanggal pertama kali
suspek didaftar
3 No. Identitas sediaan Tulis No. Urut sediaan
dahak tersebut dengan 3 digit
mulai dengan 001 setiap
permulaan tahun, nomor
ini sesuai dengan nomor
urut kab-kota/ nomor
Fasyankes/ No urut daftar
suspek.
Contoh :
05/33/001
05: kota administrasi
33: Fasyankes
001: No urut suspek
4 Nama lengkap suspek Tulis nama lengkap suspek

1/3
 sesuai dengan kartu
identitas yang dimiliki
(KTP/SIM/yang lainnya)
5. Umur dan jenis kelamin Tulis berapa umur suspek
dalam kotak yang sesuai
dengan jenis kelamin
suspek tersebut
6. Alamat lengkap Tulis alamat lengkap
suspek
7 Hasil pemeriksaan Tulis tanggal dan hasil
pembacaan sediaan sesuai
kolomnya (A, B, C), neg
untuk negatif ;1+ , 2+ , 3+
untuk hasil positif dan
pilihan angka antara 1-9
per 100 LP untuk sedikit
warna merah. A untuk
dahak sewaktu waktu
pertama dan B untuk
dahak Pagi.
8. No reg Laboratorium Tulis nomor pendaftaran
laboratorium dari
pemeriksaan tersebut
8. Unit terkait Laboratorium, Poli umum, P2M Dinas kesehatan

9. Rekaman
Historis No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Perubahan

DAFTAR TILIK KEPATUHAN MENJALANKAN

SOP Formulir pengisian TB-06

Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas melaksanakan kegiatan senyum, salam, dan
sapa kepada pasien?

2. Apakah Petugas melakukan identifikasi pasien apakah sesuai

dengan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium ?

3. Apakah Petugas memberikan penjelasan tentang apa yang akan

dilakukan ?

Compliance Rate ( CR )=
∑ ya x 100 %
∑ ya+∑ tidak

2/3
 Braja Caka, ………………………………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)

3/3