A.1.

DOKUMEN FORMULIR

1. FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI

KOMPETENSI
2. PORTOFOLIO PESERTA UJI
3. FR. APL-02. ASESMEN MANDIRI
4. SKEMA SERTIFIKASI/ STANDAR (SKKNI )

Penyusun :
Tanggal :
Ttd

Validasi oleh
Tanggal
Ttd

2
FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

No. KTP/ NIK :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Kualilifikasi/ Pendidikan :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Perusahaan/ Lembaga
Jabatan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :
 Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi
yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki.

Judul KKNI Level II pada kompetensi Keahlian Agribisnis Tanaman

Perkebunan kategori pertanian, kehutanan dan
: perikanan golongan pokok pertanian tanaman,
Skema Sertifikasi/ peternakan, perburuan dan kegiatan yang
Klaster Asesmen
berhubungan dengan itu (ybdi) bidang produksi dan
produktivitas tanaman Nomor 460 Tahun 2015
Nomor : Level 2

Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi  Hasil pelatihan /

Ulang
 PKT  RPL proses  Lainnya
pembelajaran

Daftar Unit Kompetensi: Pemeliharaan Tanaman

Jenis Standar (SKKNI/ Standar
No. KODE UNIT JUDUL UNIT Internasional/ Standar
Khusus )
1. PBN 1.01.I A Menanam Bibit dalam Polybag SKKNI
2. PBX 1.02.1 A Merawat Bibit Tanaman SKKNI
(Provide Nursery Plant Care)
3. PBX 1 03.1 A Mengolah Tanah SKKNI

4. PBX 1.04.I A Menaram Bahan Tanam SKKNI

5. PBN 1.05.I A Melakukan Pemangkasan Tanaman SKKNI

6 PBN 2.03.I A Menyediakan Prasarana Pembiakan Tanaman SKKNI

7 PBN 2.04.I A Melakukan Tindakan Pengendalian Gulma SKKNI

(Tread Needs)
8 PBX 2.05.I A Melakukan Tindakan Pengendalian Hama danSKKNI
Penyakit
9 PBN 2.06.1 A {bread Pest and
Menggunakan diseases}
Bahan Kimia dan Biologi SKKNI

10 PBN 2.10.1 A Membentuk Lahan (Land Forming} SKKNI

11 PBN 2.11.I A Membuat Jaringan Irigasi dan Drainase SKKNI
12 PBN 2.12.1 A Menyediakan Bahan Perawatan Tanaman SKKNI
13 PBN 2.13.I A Merawat dan Memelihara Tanaman SKKNI
(Maintain a Crop)
14 PBX 2.14.I A Memanen Hasil Tanaman SKKNI
15 PBN 2.15.I A Melakukan Penanganan Pascapanen SKKNI
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
a. Bukti persyaratan dasar pemohon :

Ada
Tidak ada
No. Bukti Persyaratan Tidak memenuhi
Memenuhi syarat
syarat
Tuliskan bukti fisiknya ….sesuaikan dengan tuntutan klausal 6.1 pada skema sertifikasi yang dipilih pemohon sertifikasi
1 Raport -Raport

2. Sertifikat Praktek Industri  Prakeri

n
3.

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja
Ada Tidak ada
Tuliskan bukti fisiknya jika ada ( relevan dan nilainya lebih tinggi dari 3.a)

1. Sertifikat

2.

3.

4.

*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar asesmen, maka Nama

pemohon:

 Diterima / Tidak diterima *) sebagai peserta Tanda tangan/

sertifikasi Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama Tasdik Ismail
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

* coret yang tidak sesuai