FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : Posyandu Baugenvile 4 Nama petugas : ummi

Desa/kelurahan : Bawahan Selan Puskesmas : mataraman
Tanggal : 11 Juni 2022 Kabupaten : banjar

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Jenis Kelamin NIK Rubela
No. Nama Anak NIK Tgl lahir Umur Nama orang tua (Ibu) Alamat No.Hp
(L/P) Orang Tua (Ibu) (Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib

a b c d e f g h i j k l m n
1 Anisa Maulidia 22-11-2017 55 bulan p Hamsiah B. Selan RT 02 085754855909 1
2 Muhammad Yusuf khaira 63031216011880001 16-01-2018 53 bulan L Maria Ulfah B. selan Rt 3 6303125007880001 1
3 Nur khalisa 26-02-2019 40 bulan p Sarima B. Selan RT 02 087704491668 1
4 Hafidzah sa'da solehah 6303126406190001 24-06-2019 3 th p idul Fitri B. selan RT 01 081522875513 6303127012900003 1
5 zaida rizqina 23-01-2018 53 bulan p Ratnawati B. selan RT 02 085348661634 1
6 M. Dimas mulana 15-06-2021 12 bulan L Nurul islamiah B. selan RT 02 085822813835 1
7 Arafah rianti 24-07-2020 23 bulan p Isniniah B. selan RT 02 0859340857707 1
8 M. ahsanul fazri 7/6/2021 12 bulan L Nisvia H B. Selan Rt 03 082256027321 1
9 Nur humaira 22-10-2021 8 bulan p Muzzaimah B. s RT 01 0
10 A. Habibi firdaus 6303121108200001 11/8/2020 22 bulan l HJ. Mhmudah B. selan RT 01 6303124902800001 1 1 1 1
11 Fatimah Azzahra 6303125510200001 15-10-2020 20 bulan p Mujibah B. selan RT 01 6303125001930005 1
12 Nur mila 6303124703180002 7/3/2018 4 th p Masrupah B. selan RT 01 6303124406880001 1
13 Nur mili 6303124703180003 7/3/2018 4 th p Masrupah B. selan RT 01 6303124406880001 1
15 M. Al-fatih 6303122904200001 29-04-2020 26 bulan L Erin Pariani B. selan Rt 13 1
16 Harifa Juniar 16-06-2011 11 th P Linda sudarwati B. selan RT 13 1
17 Putri Hilya Azzahra 6303125508200001 15-08-2020 22 bulan p Rahmawati B. selan RT 01 6303124102850001 1
18 Mikayla Arumi 6303124706190001 07-06-22019 3 th P Nurul Puza B. selan RT 02 6303074402980003 1
19 Aleena Najwa Sofie 6303125508190001 15-08-2020 22 bulan P Widyawati B. selan RT 03 6303125601860002 1
20 Raisya Aulia 18-05-2019 37 bulan P Nadia B. Selan RT 02 085752915752 1
21 M. Abdullah Rasyad 11/9/2021 9 bulan L Nadia B. Selan RT 02 085752915752 1
22 Nurina Maghfirah 13-06-2011 11 th P Yulia dwi Handarini B. selan RT 05 '081645474532 1
23 Nabila Santi 30-10-2017 56 bulan P Nurlaila santi B. selan RT 02 1
24 Abdullah Ahmad Rusydi 4/9/2020 21 bulan L Ummi Kulsum B. Pasar RT 01 085101638540 6371035008840009 1
25 M. Hafi Al-muta'ali 6303122904170002 29-04-2017 5 th L Norjainah B. selan RT 01 6303126003970003 1
26 Ayda Azkadina 6303124803180001 8/3/2018 4 th P Sa'adah B. selan RT 01 6303124101940004 1
27 Anita Herawati 6303124610200001 6/10/2020 20 bulan P Okta Mahrita B. selan RT 01 6303126010770001 1
28 Ahmad Fadhil 'alwan 6303121907170001 19-07-2017 59 bulan L Rusminawati B. selan RT 03 6303124811730003 1
29 M. zidan akbar 6303120503190002 5/3/2019 39 bulan L Fatmawati B. selan RT 02 6303124707780010 1
30 Rafif Zaidurrahman A 6310042706210002 27-06-2021 12 bulan L Badaliyah B. selan Rt 04 6310067107950002 1
31 Aulia Husna 6303125307180001 13-07-2018 4 th P Nor Ainiah B. selan Rt 02 6303124503850005 1
32 Nor Anisa 6303126706110004 27-06-2011 11 th P Nor Ainiah B. selan Rt 02 6303124503850005 1
33 M. Naufal Ramadhan 6303121208110002 12/8/2011 11 th L Widyawati B. selan Rt 03 6303125601860002 1
34 M. Nafiiz Ramadhan 6303121208110001 12/8/2011 11 th L Widyawati B. selan Rt 03 6303125601860002 1
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
Rubela
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

o
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan b
: awahan selan Tanggal : 11 juni 2022
Puskesmas : mataraman Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
Posyandu/Pos (bagi 5 Prov.) Total Total
No layanan BIAN OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
lainnya Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % % % % % % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 0.0% 1 0.0% 1 0.0% 29 0.0% 0.0% 5 0.0% 0.0% 0 34 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 1 0.0% 0 1 0.0% 0 1 0.0% 0 29 0.0% 0 0 0.0% 0 5 0.0% 0 0 0.0% 0 34 0.0%
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : kal-sel Tanggal : 11 juni 2022
Kabupaten/Kota :
banjar
Puskesmas : mataraman

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
IP IP IP IP Pelarut Dropper
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 4 8.5 4 36 5 1
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34 4 8.5 4 0 36 5 1 0

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan