FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya : Pokbang Jabuk Nama petugas : Supriadi

Desa/kelurahan : Bawahan Selan Puskesmas : Mataraman
Tanggal : 4 juni 2022 Kabupaten : banjar

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Jenis Kelamin NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak NIK Tgl lahir Umur Nama orang tua (Ibu) Alamat No.Hp
(L/P) Orang Tua (Ibu) (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n o
1 Dika aprilio ramadhan 6303121204210000 4/12/2021 14 bln L tri kiptiah Bawahan selan 85822803024 6303125802970002 1
2 Afia nur firdaus 6303141602210001 2/16/2021 16 bln p winarti bawahan selan 87742035013 6303144910820001 1
3 fatwamati ramadhani 6303126804200002 4/28/2020 26 bln p dwi kucoro ningtyas bwahan selan 6303126910910001 1
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan b
: awahan selan Tanggal : 4 juni 2022
Puskesmas : mataraman Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
Posyandu/Pos (bagi 5 Prov.) Total Total
No layanan BIAN OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
lainnya Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % % % % % % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
pokbang jabuk 0 0.0% 0.0% 0.0% 3 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 5 3 60.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 3 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 5 3 60.0%
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : kal-sel Tanggal :
Kabupaten/Kota :
banjar
Puskesmas : mataraman

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
IP IP IP IP Pelarut Dropper
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1 3 1 1
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 1 0 3 1 1 0

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan