Pencatatan Dan Pelaporan BIAN - Puskesmas
Pencatatan Dan Pelaporan BIAN - Puskesmas
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Jenis Kelamin NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak NIK Tgl lahir Umur Nama orang tua (Ibu) Alamat No.Hp
(L/P) Orang Tua (Ibu) (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)
a b c d e f g h i j k l m n o
1 uzma amalia 6306124210130001 10/2/2013 6
2 maiza nur annisa 6303126211150002 11/22/2015 6
3 nur haura azkia 6303124501190001 1/5/2019 3
4 adefa safa humaira 6303126606200001 6/26/2020 2
5 nurul ma'rifah 6303124902160001 2/9/2016 6
6 m. zuhdiannor 6303122004200001 4/20/2020 2
7 aira nor safitri 6303125505210001 5/15/2021 1
8 muhammad azzam 6303120709200001 9/7/2020 20 bln
9 muhammad noor 6303120101200003 1/1/2020 2
10 annisa azizah 6303125010200001 10/10/2020 19 bln
11 m.zaini mahdi 6303122506200002 6/26/2020 23 bln
12 m. zikra rahmani 6303122302200001 2/23/2020 2
13 m. arbani 6303121501200002 1/15/2020 2
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : Tanggal :
Puskesmas : Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna
Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
Posyandu/Pos (bagi 5 Prov.) Total Total
No layanan BIAN OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
lainnya Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah diimuni Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % % % % % % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.2%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 80 80.0% 100 25 25.0% 100 50 50.0% 400 205 51.2%
FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan