PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MATARAMAN
Alamat : Jl A Yani KM 58,100 Desa Mataraman Kec. Mataraman Kab. Banjar Kal – Sel, Kode Pos 70672
Email : bawahanselan6303@gmail.com

ANALISIS CAPAIAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS MATARAMAN TRIWULAN I TAHUN 2023
NO PROGRAM/KEGIATAN TARGET CAPAIAN IDENTIFIKASI RENCANA TINDAK TINDAK MONEV
MASALAH LANJUT LANUT
TINDAKAN TINDAKAN
KOREKTIF PREVENTIF
I. PROGRAM
PENINGKATAN MUTU
KMP
a. Penilaian Mutu dan 4 kali 1 kali ( Tidak ada Melaksanakan penilaian Penilaian Tetap Perbaikan
Kinerja Manajemen pertahun ( 25% ) Indikator Mutu dan Indikator Mutu melakukan prosedur
100% ) Kinerja sesuai jadwal dan Kinerja monitoring pengumpulan hasil
Manajemen telah Mutu dan penilaiandan
dilaksanakan Kinerja sesuai petugas dengan
dalam PTM jadwal menetapkan batas
waktu hasil
pengumpulan tiap
bulannya paling
lambat tgl 28
bulan berjalan
b. Audit Internal 2 kali 1 kali Tidak ada Membuat laporan Audit Internal Tim Mutu tetap Perbaikan proses
 pertahun ( 50% ) kegiatan audit internal telah melakukan dokumentasi
sesuai jadwal dilaksanakan monitoring kegiatan
sesuai jadwal kegiatan audit
c. Pertemuan Tinjauan 4 kali 1 kali Tidak ada Mmebuat laporan Laporan PTM Tetap Perbaikan proses
Manajemen pertahun ( 25% ) kegiatan pertemuan telah dibuat melakukan dokumentasi
tinjauan manajemen sesuai jadwal pertemuan kegiatan
sesuai jadwal Tinjauan manajemen agar
Manajemen dilaksanakan
sesuai jadwal pertriwulan
d. Membuat data 1 kali 1 kali Tidak ada Membuat data pencapaia, Data pencapaian Pembuatan data Perbaikan prooses
pencapaian cakupan pertahun ( 100% ) cakupan kegiatan pokok kegiatan pokok pencapaian pembuatan
kegiatan pokok tahun tahun lalu dan membuat tahun lalu dan kegiatan pokok pencapaian
lalu dan visualisasinya visualisasinya tahun lalu dan kegiatan pokok
memvisualisasikan dibuat sesuai visualisasinya tahun lalu dan
jadwal tetap dibut dan visualisasinya agar
dilakukan dilaksanakan awal
monitoring tahun berjalan
kegiatannya
e. Menyusun RUK 1 kali Sudah Tidak ada Membuat RUK melakui RUK melalui Pembuatan Perbaikan proses
melalui analisa dan pertahun dilaksanakan analisa dan perumusan analisa dan RUK melalui dokumentasi
perumusan masalah ( 100% ) masalah prioritas sesuai perumusan analisa dan pembuatan RUK
prioritas jadwal masalah perumusan melalui analisa
priroritas dinbuat prioritas dibuat dan perumusan
sesua jadwal dan dilakukan priroritas
monitoring dilaksanakan
kegiatannya bulan maret N + 1
f. Menyusun RPK 1 kali Sudah Tidak ada Membuat RPK secara RPK secara RPK secara Perbaikan proses
secara terperinci dan pertahun dilaksanakan terperinci dan lengkap terperinci terperinci dan dokumentadi RPK
lengkap ( 100% ) sesuai jadwal lengkap dibuat lengkap dibuat secara terperinci
sesuai jadwal dan dilakukan dan lengkap
monitoring dilaksanakan
kegiatannya Januari ( N+1 )
g. Melaksanakan 9 kali 3 kali Kehadiran peserta Melaksanakan Minilokakarya Minilokakarya Perbaikan
Minilokakarya pertahun ( 33,33 % ) tidak 100% Mnilokakarya sesuai dilaksanakan dilaksanakan pelaksanaan Mini
jadwal sesuai jadwal dan dilakukan lokakarya dan
monitoring proses
kegiatannya dokumentasi
kegiatannya
dilaksanakan
setiap bulan
h. Melaksanakan 4 kali 1 kali Mengatur waktu Melaksanakan Lokakarya lintas Lokakarya Perbaikan
Lokakarya Triwulan/ pertahun ( 25% ) yang tepat Lokakarya linsek sesuai sector triwulan/ lintas pelaksaan
Lintas sektor jadwal dilaksanakan sector lokakarya triwulan
sesuai jadwal dilaksanakan / lintas sktor dan
dan dilakukan proses
monitoring dokumentasi
kegiatannya kegiatannya
dilaksanakan per-
triwulan
i. Membuat dan 12 kali 3 kali Terkadang masih Mmebuat dan Laporan bulanan Lporan bulanan Perbaikan waktu
mengirimkan laporan pertahun ( 25 % ) terlambat mengirimkan laporan ke Kabupaten ke Kabuapten pengiriman
bulanan ke bulanan ke Kabupaten dibuat dan dibuat laporan bulanan
Kabupaten tepat tepat waktu dan lengkap dikirimkan tepat dikirimkan dan dan proses
waktu waktu dan dimonitoring dokumentasi
lengkap ketepatan waktu kegiatannya
dan dilaksanakan
kelengkapan isi setiap bulan
laporan
j. Melaksanakan 2 kali 1 kali Tidak ada Melaksanakan updating Updating daftar Updating daftar Perbaikan proses
updating daftar pertahun ( 50% ) inventaris sesuai jadwal inventaris invventaris updating
Inventaris dilaksakan sesuai dilaksakan dan inventaris dan
jadwal dilakukan proses
monitoring dokumentasi
kegiatannya kegiatannya
dilaksanakan per
semester
k. Melaporkan fungsi 3 kali 1 kali Tidak ada Dilaksakan pelaporan Pelaporan fungsi Pelaporan Perbaikan proses
dan kondisi alat setahun ( 33,33% ) fungsi dan kondisi alaat dan kondisi alat fungsi dan pelaporan fungsi
kesehatan kesehatan sesuai jadwal kesehatan kondisi alat dan kondisi alat
dilaksakan sesuai kesehatan keehatan dan
jadwal dilaksanakan proses
dan dilakukan dokumentasi
monitoring kegiatannya
kegiatannya dilaksanakan
setiap 4 bulan
sekali
l. Melaporkan seluruh 2 kali 1 kali Tidak ada Melaksakan pelaporan Pelaporan Pelaporan Perbaikan proses
inventaris alat pertahun ( 50% ) seluruh inventaris alat seluruh inventaris seluruh pelaporan seluruh
kesehatan kesehatan sesuai jadwal alat kesehatan inventaris alat inventaris alat
dilaksanakan kesehatan kesehatan dan
sesuai jadwal dilaksakan dan proses
dilakukan dokumentasi
monitoring kegiatan
kegiatannya dilaksanakan
persemester
m. Membuat uraian 1 kali Sudah Tidak ada Membuat uraian tugas Uraian tugad dan Uraian tugas Perbaikan proses
tugas dan tanggung pertahun dilaksanakan dan tanggung jawab tanggung jawab dan tanggung uraian tugas dan
jawab setiap petugas ( 100% ) setiap petugas sesuai setiap petugas jawab setiap tanggung jawab
jadwal dibuat sesuai petugas setiap petugas dan
jadwal dilaksanakan proses
dan dilakukan dokumentasi
 monitoring kegiatannya
kegiatannya dilaksanakan pada
awal tahun
n. Membuat rencana 12 kali 3 kali ( Tidak ada Membuat rencana kerja Rencana kerja Rencana kerja Perbaikan proses
kerja bulanan bagi pertahun 25% ) bulanan bagi setiap bulanan bagi bulanan bagi pembuatan
setiap petugas sesuai petugas sesuai dengan setiap petugas setiap petugas rencana kerja
dengan tugas, tugas, wewenang dan sesuai dengan sesuai dengan bulanan bagi
wewenang dan tanggung jawab sesuai tugas, wewenang tugas, setiap petugas
tanggung jawab jadwal dan tanggung wewenang dan sesuai dengan
jawab sesuia tanggung jawab tugas, wewenang
jadwal dibuat dan dan tanggung
dilaksakan jawab dan proses
monitoring dokumentasi
kegiatannya kegiatannya
dilaksanakan
perbulan
o. Membuat penilaian 1 kali 1 kali ( Tidak ada Membuat penilaian SKP Penilaian SKP Penilaian SKP Perbaikan proses
SKP tepat waktu pertahun 100% ) tepat waktu sesuia jadwal tepat waktu tepat waktu pembuatan
dibuat dan penilaian SKP
dilaksanakan tepat waktu dan
monitoring proses
kegiatannya dokumentasi
kegiatannya
dilaksanakan pada
awal tahun
p. Membuat daftar 1 kali 1 kali Tidak ada Membuat daftar jenis Daftar jenis Daftar jenis Perbaikan proses
jenis pelatihan pertahun ( 100% ) pelatihan struktural dan pelatihan pelatihan pembuatan daftar
struktural dan fungsional yang pernah struktural dan struktural dan jenis pelatihan
fungsional yang diikuti petugas sesuai fungsional yang fungsional yang struktural dan
pernah diikuti jadwal pernah diikuti pernah diikuti fungsional yang
petugas petugas diikuti petugas dibuat pernah diikuti
sesuai jadwal dan petugas dan proses
dilaksanakan dokumentasi
 monitoring kegiatsnnya
kegiatannya dilaksanakan awal
tahun
q. Tenaga kesehatan 4 kali 1 kali Masih ada yang Pembuatan daftar ijin Daftar ijin Pembuatan Proses pernaikan
membuat daftar ijin setahun ( 25% ) belum mengurus, praktik atau ijin kerja praktik atau ijin daftar ijin dan pembuatan
praktik atau ijin kerja terkendala di bagi tenaga kesehatan kerja bagi tenaga praktik atau ijin daftar ijin praktik
bagi tenaga pendaftaran secara tertentu dilaksanakan kesehatan kerja bagi atau ijin kerja bagi
kesehatan tertentu online dan syarat sesuai kebutuhan dan tertentu dibuat tenaga tenaga kesehatan
kelengkapan masa berlaku masing – sesuai kebutuhan kesehatan tertentu agar tidak
masing tenaga kesehatan dan masing – tertentu dibuat melewati masa
masing tenaga sesuai berlakunya dan
kesehatan kebutuhan dan proses
masa berlaku dokumentasi
masing- masing kegiatannya
tenanga dilaksanakan
kesehatan dan pertriwulan
dimonitoring
kegiatannya
II. PENINGKATAN MUTU
UKM
a. Penilaian 4 kali 1 kali Tidak ada Melakukan penilaian Kegiatan sudah Tidak semua Tim mutu beserta
peningkatan Mutu pertahun ( 25% ) peningkatan Mutu UKM dilakukan setiap pemegang anggota
UKM melalui kegiatan- triwulan program UKM mengingatkan
kegiatan UKM essensial mengumpulkan pemegang
setiap triwulan hasil capaian program setiap
program tepat bulannya dalam
waktu pertemuan lokmin
bulanan untuk
mengumpulkan
capaian indikator
mutu UKM

b. Perbaikan Mutu dan 4 kali 1 kali ( 25% ) Tidak ada Melaksanakan kegiatan- Kegiatan Tindak Melakukan Tim mutu tetap
UKM pertahun kegiatan tindak lanjut Lanjut sudah sosialisasi, melakukan
 yang sudah di analisis terlaksana peningkatan monitoring dan
pengetahuan evaluasi tiap bulan
atau dan triwulan agar
memaksimalkan capaian indikator
SDM yang ada yang masih
untuk mencapai rendah dapat
perbaikan mutu ditindaklanjuti

c. Melaksanakan 4 kali
pelayanan ANC ibu pertahun
hamil ( K4 ) yang
sesuai standar
d. Melaksanakan 4 kali
pelayanan persalinan pertahun
sesuai standar di
fasilitas pelayanan
kesehatan wilayah
kerja Puskesmas
dalam kurun waktu 1
tahun
e. Melaksanakan 4 kali
pelayanan kesehatan petahun
bayi baru lahir usia 0
– 28 hari sesuai
dengan standar
f. Melaksanakan
pelayanan kesehatan
Balita sesuai standar
g. Melaksanakan 1 kali 0% Kegiatan kadang Berkoordinasi dengan Koordinasi sdh Kegiatan sudah Memperbaiki hasil
pelayanan kesehatan pertahun terlambat karena TIM,Kepala Sekolah dan dilakukan dengan dilakukan sesuai kinerja selama
anak usia pendidikan kurang koordinasi UPT Pendidikan pihak sekolah standar yang stahun dan tetap
dasar sesuai standar dengan dan UPT berlaku melakukan
Tim,Kepala monitoring hasil
 Sekolah dan UPT Pendidikan kegiatan
Pendidikan
h. Melaksanakan 25% 10% 1. Masih 1.Telah Menambah Melaksanakan
pelayanan kesehatan kurangnya 1. Menambah Pos membentuk jumlah pos kegiatan Posbindu
orang usia produktif kesadaran pelaksanaan lebih banyak posbindu PTM Khusus ditempat
( 15 - 59 tahun ) masyarakat Posbindu PTM pos Posbindu agar lebih tempat umum
sesuai dengan untuk 2. Melaksanakan PTM agar mudah diakses yang sering
standar melakukan posbindu di dapat oleh masyarakat didatangi oleh
sekolah, tempat meningkatkan masyarakat.
skrining
kerja, kantor jangkauan Contohnya seperti
kesehatan di
kecamatan dan seperti di pasar.
fasilitas tempat kerja,
pelayanan tempat umum
tempat ibadah,
kesehatan lainnya.
sekolah dan
2. Kurangnya tempat umum
minat lainnya
masyarakat
untuk datang 2.Telah
ke posbindu dilakukan
PTM dengan upaya promosi
alasan jarak kesehatan
yang jauh. melalui
pendidikan
3. Masyarakat kesehatan
tertarik tentang
apabila ada pentingnya
kegiatan deteksi dini
pengobatan PTM.
bukan hanya
skrining
kesehatan.
i. Melaksanakan 4 kali 1 kali ( 25% ) 1. Masih Melaksanakan kunjungan Telah dilakukan Melakukan Meningkatkan
pelayanan scrining pertahun kurangnya rumah deteksi dini bagi kunjungan rumah evaluasi dan status kesehatan,
kesehatan untuk kesadaran lansia resti monitoring deteksi dini
 orang usia ≥ 60 masyarakat lansia terhadap masalah
tahun untuk pelaksanaan kesehatan,
melakukan pelayanan membantu
pemeriksaan kesehatan pada mempertahankan
kesehatan di usia lanjut dan meningkatkan
fasilitas kondisi kesehatan
pelayanan lansia
kesehatan
2. Jarak tempuh
menuju
fasilitas
pelayanan
kesehatan
yang dirasa
jauh
j. Pelayanan kesehatan 4 kali 1 kali 1. Masih Melaksanakan kunjungan Telah dilakukan Melakukan Meningkatkan
orang dengan pertahun ( 25% ) kurangnya rumah deteksi dini bagi kunjungan rumah evaluasi dan status kesehatan,
gangguan jiwa berat kesadaran masyarakat atau di pada penderita monitoring deteksi dini
masyaraka posbindu Orang dengan terhadap masalah
t untuk Gangguan Jiwa pelaksanaan Kesehatan jiwa,
melaksana Berat pelayanan membantu pola
kan atau kesehatan pada pikir keluarga
melaporka
tentang penting
n bila ada Orang dengan
dukungan
keluarga Gangguan Jiwa
yang terhadap penderita
Berat
bermasala gangguan jiwa
h atau
gangguan
kejiwaan
2.
Jarak tempuh
menuju fasilitas
pelayanan
kesehatan yang
dirasa jauh
 3. Kurang
nya
informasi
mengenai
penangan
terhadap
orang yang
bermasala
h di
kejiwaan
III. PROGRAM
PENINGKATAN MUTU
UKP
a. Menerapkan pemberi 100% 100% Tidak ditemukan Melakukan pengawasan Rencana Tindak Tidak ada
layanan di poli dokter atau STR/SIP yang akan Lanjut
umum adalah tenaga perawat yang tidak berakhir masa dipertahankan
medis dan paramedic mempunyai berlakunya
yang mempunyai STR/SIP
STR dan SIP
b. Menerapkan 100% 99,3% Kurangnya Meminta tambahan Membuat usulan Tidak ada Mengingatkan
ketepatan identifikasi petugas di ruang petugas Rekam Medik penambahan petugas perlunya
pasien di ruang Rekam Medik petuga Rekam menyakan nama
Rekam Medik Medik dan alamat
c. Menerapkan General 100% 98,3% Capaian tidak Meminta tambahan Melakukan Tidak ada Mengingatkan
Consent untuk setiap tercapai karena petugas di ruang pengawasanuntuk petugas mengisi
pasien baru masih ada pendaftaran menjaga mutu general consent
beberapa rekam pelayanan
medik yang tidak
dilengkapi general
consent karena
banyaknya pasien
yang berkunjung
 sedangkan petugas
di ruang
pendaftaran hanya
berdua sehingga
ada status pasien
yang kurang
lengkap general
consentnya
d. Menerapkan 100% 100% Tidak ada Tetap meneruskan sistem Pertahankan yang Tidak ada Selalu ingatkan
kesesuaian peresepan yang ada sudah dicapai dokter terkait
dengan formularium penulisan resep
Puskesmas harus sesuia
dengan
formularium
e. Menerapkan 100% 99,12% Pada awal tahun Membuat list obat Sudah dibuat list Tidak ada Akhir tahun 2022
ketersediaan obat terjadi kekosongan kosong dan obat yang kosong gunakan dana JKN
dengan formularium obat di IFK, merencanakan untuk membeli
Puskesmas sehingga pemesanan di triwulan ke obat yang
permintaan obat II dengan dana JKN kemungkinan
dari puskesmas kosong di tahun
juga tidak 2023
terpenuhi dan
untuk pembelian
obat dengan dana
JKN bias
dilakukan pada
triwulan II.
f. Menerapkan 80% 55% Capaian tidak  Membuat perencanaan Adanya jadwal Tidak ada Sebelum
kelengkapan petugas mencapai target jadwal kehadiran jauh yang dibuat melaksanakan
pemberi layanan di karena petugas jauh hari seminggu kegiatan luar
ruang MTBS yang tidak hadir, sebelum gedung sebaiknya
 Apabila petugas
karena ada pergantian jadwal petugas mencari
kegiatan di desa berhalangan agar
 pada saat patugas segera mencari penggantinya
dijadwalkan petugas pengganti
g. Melakukan pengisian 100% 100% Pasien yang akan Mengingatkan kembali Pertahankan Tidak ada Selalu
lembar inform dilakukan tindakan setiap akan dilakukan Rencana Tindak memperhatikan
consent sebelum mengisi informed untuk mengisi informed Lanjut kelengkapan
melakukan tindakan consent sebelum consent dokumen di ruang
dilakukan tindakan tindakan
oleh petugas
h. Menerapkan 100% 100% Tidak ada dokter Dilakukan pengawasan Rencana Tindak Tidak ada Mengingatkan
pemberian pelayanan gigi dan perawat pemberi layanan yang Lanjut dokter dan
di ruang gigi dan gigi yang tidak STR/SIP yang akan habis dipertahankan perawat tentang
mulut oleh dokter mempunyai masa masa berlaku
gigi dan perwat gigi STR/SIP STR/SIP
yang mempunyai
STR dan SIP
i. Menerapkan 80% 70% Capaian tidak Mengkoordinasikan Melaksanakan Tidak ada
kelengkapan petugas tercapai karena jadwal kegiatan luar koordinasi
pemberi layanan gizi petugas ada gedung dengan lintas dengan lintas
kegiatan luar sector agar jadwal tidak sector untuk
gedung puskesmas berubah-ubah dan cukup jadwal kegiatan
yang jadwalnya dalam satu hari ada dua luar gedung
sama didua desa kegiatan yang sama di sehingga
berbeda dua desa yang sama pelayanan gizi di
puskesmas
berjalan dengan
baik
j. Menerapkan 100% 100% Tidak terjadi Dilakukan pengawasan Rencana Tindak Tidak ada
ketepatan pemberian ksalahan dalam untuk menjaga mutu Lanjut
konseling gizi terkait pemberian pelayanan konseling gizi dipertahankan
dengan diet pasien konseling gizi
sesuai dengan terkait diet pasien
diagnose dokter sesuai dengan
 diagnose dokter
k. Melakukan pengisian 100% 100% Tidak ditemukan Dilakukan pengawasan Rencana Tindak Tidak ada
buku KIA secara buku KIA/KB untuk menjaga Lanjut
lengkap di ruang yang tidak terisi kelengkapan pengisian dipertahankan
KIA/KB dengan lengkap buku KIA/KB
l. Pemberi layanan 100% 100% Tidak ada pemberi Dilakukan pengawasan Rencana Tindak Tidak ada
KIA / KB minima layanan KIA/KB pemberi layanan yang Lanjut
pendidikan D3 yang yang pendidikan STR/SIP yang akan habis dipertahankan
memiliki STR/ SIP D3 yang tidak masa berlakunya
memiliki STR/SIP
m. Menetapkn ketepatan 100% 100% Tidak ada Tetap meneruskan sistem Pertahankan yang Tidak ada Selalu menuliskan
waktu penyerahan yang ada sudah dicapai waktu ,jam datang
hasil laboratorium awal maupun jam
selesai pada buku
register
laboratorium
IV. PROGRAM
PENINGKATAN
MUTU PPI
a. Kepatuhan ≥85% Sudah Tidak ada masalah Tetap melakukan Rencana tindak
kebersihan tangan dilaksanakan sosialisasi dan audit lanjut
oleh petugas (5 (94,6%) kepatuhan kebersihan dipertahankan
momen 6 langkah tangan
b. Kepatuhan 100% Sudah Tidak ada masalah Melakukan audit dan Rencana tidak
penggunaan APD dilaksanakan ( sosialisasi tentang lanjut
sesuai prosedur 100% ) kepatuhan penggunaan dipertahankan
APD
c. Kejadian petugas Tidak ada kejadian Segera melaporkan Rencana tindak
terluka karena benda kepada PPI jika terjadi lanjut
tajam seperti jarum, accident dipertahankan
 pisau, gunting dan
instrument lainnya
V. PROGRAM
PENINGKATAN MUTU
INM
a. Kepatuhan Tidak Ada Membuat dan Laporan bulanan Perbaikan waktu Laporan bulanan
Kebersihan Tangan mengirimkan laporan ke website INM pengiriman ke website INM
>85% Sudah
bulanan ke website INM telah dibuat dan laporan bulanan telah dibuat,
dilaksanakan
tepat waktu dan lengkap dikirimkan tepat dan proses dikirimkan dan
(94,6%)
waktu dan monitoring dimonitoring
lengkap kelengkapan ketepatan waktu
alat dan bahan dan kelengkapan
kegiatan cuci isi laporannya.
tangan
b. Kepatuhan Tidak Ada Membuat dan Laporan bulanan Perbaikan waktu Laporan bulanan
penggunaan APD mengirimkan laporan ke website INM pengiriman ke website INM
100% Sudah
sesuai prosedur bulanan ke website INM telah dibuat dan laporan bulanan telah dibuat,
dilaksanakan
tepat waktu dan lengkap dikirimkan tepat dan proses dikirimkan dan
(100%)
waktu dan monitoring dimonitoring
lengkap kelengkapan ketepatan waktu
alat dan bahan dan kelengkapan
kegiatan isi laporannya
c. Kepatuhan Membuat dan Laporan bulanan Perbaikan waktu Laporan bulanan
Identifikasi Pasien mengirimkan laporan ke website INM pengiriman ke website INM
100% Sudah Tidak Ada
bulanan ke website INM telah dibuat dan laporan bulanan telah dibuat,
dilaksanakan
tepat waktu dan lengkap dikirimkan tepat dan proses dikirimkan dan
(100%)
waktu dan monitoring dimonitoring
lengkap kegiatan ketepatan waktu
Identifikasi dan kelengkapan
Pasien. isi laporannya
d. Keberhasilan Membuat dan Laporan bulanan Perbaikan waktu Laporan bulanan
 Pengobatan Pasien 90% Sudah Tidak Ada mengirimkan laporan ke website INM pengiriman ke website INM
TB Semua Kasus dilaksanakan bulanan ke website INM telah dibuat dan laporan bulanan telah dibuat,
Sensitif Obat (SO) (100%) tepat waktu dan lengkap dikirimkan tepat dan proses dikirimkan dan
waktu dan monitoring dimonitoring
lengkap kepatuhan ketepatan waktu
pengobatan dan kelengkapan
pasien TB. isi laporannya
e. Ibu Hamil yang Membuat dan Laporan bulanan Perbaikan waktu Laporan bulanan
Mendapatkan mengirimkan laporan ke website INM pengiriman ke website INM
100% Belum Terkadang masih
Pelayanan Ante bulanan ke website INM telah dibuat dan laporan bulanan telah dibuat,
dilaksanakan terlambat dalam
Natal Care (ANC) tepat waktu dan lengkap dikirimkan tepat dan proses dikirimkan dan
(0%) menginput
Sesuai Standar waktu dan monitoring dimonitoring
lengkap pelayanan Ante ketepatan waktu
Natal Care dan kelengkapan
sesuai standar isi laporannya.
f. Kepuasan Paien Membuat dan Laporan dikirim Perbaikan waktu Laporan telah
mengirimkan laporan ke website INM, pengiriman dikirim ke website
>76,61% Sudah Tidak Ada
tiap 6 bulan sekali ke yang telah dibuat laporan bulanan INM, yang telah
dilaksanakan
website INM tepat waktu dalam 6 bulan dan proses dibuat, dalam 6
(83,2%)
dan lengkap sekali dan monitoring bulan sekali, dan
dikirimkan tepat Kepuasan dikirimkan dan
waktu dan pasien. dimonitoring
lengkap ketepatan waktu
dan kelengkapan
isi laporannya.
VI. PROGRAM
PENINGKATAN MUTU
IMPP
a. Meningkatnya 100% 13% Masih ada Koordinasi dengan Bikor Telah dilakukan Bumil masih Memastikan
cakupan capaian beberapa ibu hamil KIA dan bidan desa Edukasi dari belum edukasi yang
angka penderita HIV yang tidak ke setempat agar pengelola memahami arti diberikan difahami
AID’S di wilayah Puskesmas ntuk mengedukasi ibu hamil program dibantu pentingnya dan ibu hamil mau
 kerja UPTD periksa untuk periksa ke bidan desa pemeriksaan periksa HIV
Puskesmas Laboratorium HIV puskesmas setempat HIV sejak din
Mataraman
b. Pemeriksaan HIV 100% 15% Kurangnya Koordinasi dengan Semua pasien Maih banyak Memastikan
dengan terduga TB penemuan TB pengelola TB paru lebih terduga TB masyarakat edukasi yang
positif dewasa atau BTA diotimalkan dilakukan berpendapat diberikan bisa
positif Screning dan bahwa penyakit difahami
pemeriksaan HIV Tb adalh batuk
biasa dan tidak
berbahaya
VII. PROGRAM
PENINGKATAN MUTU
PPN
a. Pencegahan dan 16% 23,19% Masih ditemukan Kerjasama dengan KIA Telah dilakukan Belum semua Konsumsi TTD
Penurunan Stunting faktor-faktor dan Bidan di Desa untuk kerjasama ibu hamil patuh minimal 90 tablet
penyebab pemberian TTD dengan KIA dan dalam selama kehamilan
terjadinya stunting Bidan di Desa mengonsumsi dilakukan
salah satunya untuk pemberian TTD secara monitoring dengan
adalah ibu hamil TTD teratur menceklist di
yang anemia Kotak Kontrol
ditandai dengan Minum TTD di
nilai lab <11gr/dL buku KIA
diakibatkan mual
pada awal
kehamilan
b. Program penurunan
jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian
bayi
c. Peningkatan cakupan
dan Mutu Imunisasi
 d. Program
Penanggulangan
Tuberkulosis
e. Pengendalian
penyakit dan factor
riskonya
VIII. PROGRAM
PENINGKATAN MUTU
KESELAMATAN PASIEN
a. Mengidentifikasi Ketepatan Membuat indikator Sudah dibuat Petugas Capaian indikator
pasien dengan benar identifikasi pasien keselamatan pasien /ditetapkan dalam memahami keselamatan
25% Sudah
di tempat belum ditetapkan dengan menetapkan indikator formulasi pasien
dilaksanakan
pendaftaran sebagai indikator item /subyek keselamatan capaian berdasarkan
(94,6%)
keselamatan pengidentifikasian pasien pasien indikator lampiran SK yang
pasien (Nomor (Nama, Tanggal Lahir, keselamatan telah disusun
Rekam medis, dan Alamat pasien
Nama Pasien,
Tanggal Lahir, dan
Alamat)
b. Meningkatkan Petugas Membuat form TBAK Sudah dibuat Petugas Capaian indikator
komunikasi yang melakukan dan SBAR yang form TBAK dan memahami keselamatan
efektif, pelaksanaan komunikasi efektif dilampirkan di rekam SBAR tentang pasien
TBAK (Tulis, Baca namun belum ada medik konsultasi berdasarkan
dan Konfirmasi) form TBAK dan tindakan lampiran SK yang
pada komunikasi di SBAR yang pelaksanaan telah disusun
Pelayanan 25% 0% dilampirkan di medis oleh
laboratorium rekam medik petugas
(Perawat/Bidan)
1. Tidak terjadi
ke Dokter yang
kesalahan dalam
bertugas di
melakukan
konsultasi Tindakan ruang tindakan
penatalaksanaan
 medis oleh petugas
(Perawat/Bidan) ke Melakukan
Dokter yang bertugas Tidak ada monitoring dan
di Ruang Tindakan 25% 25% Monitoring dan Evaluasi Monitoring dan Tim Mutu evaluasi pengisian
2. Tidak terjadi hasil nilai kritis Evaluasi hasil menyiapkan Buku TBAK dan
kesalahan dalam SBAR oleh Tim
laboratorium oleh Tim nilai kritis oleh buku Register
melakukan Mutu per 3
Mutu per 3 bulan Tim Mutu per 3 TBAK dan
komunikasi hasil
bulan SBAR untuk bulan
nilai kritis
laboratorium oleh Ruang Tindakan
petuga laboratium ke dan
dokter Laboratorium

c. Meningkatkan 100% 100% Tidak ada Pertahankan dan terus Pertahankan yang Tidak ada Tidak ada
keamanan obat yang Monitoring dan Evaluasi sudah dicapai
perlu diwaspadai pelabelan LASA dan
High Alert
d. Memastikan 25% 0% Tidak ada Melakukan sosialisasi Sudah dilakukan Petugas Capaian indikator
ketepatan prosedur formulir penandaan sosialisasi memahami cara keselamatan
pelayanan klinis, lokasi operasi kepada penandaan lokasi pengisian pasien
tingkat kepatuhan petugas yang operasi terkait formulir berdasarkan
penerapan SOP bersangkutan terkait identifikasi untuk penandaan lampiran SK yang
Klinis identifikasi untuk memastikan lokasi operasi telah disusun
memastikan benar pasien benar pasien dan
dan benar prosedur benar prosedur
dalam melakukan dalam melakukan
tindakan tindakan, namun
tetap belum
dijalankan
e. Mengurangi 25% 0% Belum tersedianya Mengadakan Sudah dilakukan Memasukkan Memberikan
terjadinya risiko westafel di pemasangan westafel di pemasangan anggaran usulan
infeksi terkait beberapa ruangan ruangan layanan klinis wastafel di ruang pengadaan pengadaanwastafel
 kepatuhan cuci layanan klinis (MTBS) layanan klinis wastafel ke ke bendahara
tangan saat (MTBS) (MTBS) dalam RUK Puskesmas
melakukan tindakan
f. Mengurangi resiko 25% 25% Tidak ada Monitoring dan Evaluasi Telah dilakukan Melakukan Mensosialisasi kan
terjadinya pasien pengisian pengkajian Monitoring dan pemeriksaan kepada petugas
jatuh selama berada Riwayat Kesehatan Evaluasi rutin pada untuk
di Puskesmas dengan mmenggunakan pengisian fasilitas yang melaksanakan
Analisa Get Up and Go pengkajian tersedia untuk SOP Risiko Jatuh
test pada lansia Riwayat keamanan
Kesehatan pasien seperti
dengan pegangan pada
menggunakan tangga
Analisa Get Up
and Go test pada
lansia

Mengetahui, Mataraman, 4 Mei 2023

Kepala UPTD Puskesmas Mataraman Ketua Tim Mutu

dr. Risnawati dr. Risnawati

NIP. 19701106 200604 2 005 NIP.19701106 200604 2 005