gama Republik Indonesia di Jakarta Dengan hormat, ‘Yang bertanda tangan di bawah it Nama : Nurlianti ‘Tempat, tanggal lahir : Beurawang, 01 Desember 1988 Agama : Islam Kewarganegaraan : Indonesia Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Bahasa,Sastra Indonesia dan Daerah Alamat : Desa Geudong Tampu, Kecamatan Jeumpa, Kabupaten Bireuen Nomor Telp/Handphone — : 085260199272 (yang dapat dihubungi) Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2023 dengan jenis ketenagaan Guru Kelas Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuai persyaratan) 1. Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwama merah; 2. Asli Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan dari DUKCAPIL yang masih berlaku/Bukti Identitas Kependudukan lainnya; . Asli ljazah dan Transkrip ni |. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai; . Surat Pernyataan Bebas Narkoba yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-meterai; dan . Surat Pernyataan Setia Kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e- meterai; Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenamya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan. Paawe Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih. Bireuen,30 September 2023