PRESENTASI KASUS

EPISODE DEPRESI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK

(F32.3)

Disusun untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan

Jiwa Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto

Dokter Pembimbing :

Mayor Jenderal CKM dr. Agung H., Sp.KJ(K)

Disusun Oleh :

Kirana Sekar Ningrum

2220221083

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA

RSPAD GATOT SOEBROTO

PERIODE 13 AGUSTUS 2023 – 14 SEPTEMBER 2023

 LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

EPISODE DEPRESI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK

(F32.2)

Disusun dan diajukan untuk memenuhi persyaratan tugas Kepaniteraan Klinik

Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa

RSPAD Gatot Soebroto Jakarta

Disusun oleh :

Kirana Sekar Ningrum

2220221083

Jakarta,

Telah dibimbing dan disahkan oleh,

Pembimbing :

Mayor Jenderal CKM dr. Agung H., Sp.KJ(K)

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
laporan kasus dengan judul “Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik
(F32.3)”. laporan kasus ini adalah salah satu syarat dalam tugas Kepaniteraan
Klinik di Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa.

Terima kasih penulis ucapkan kepada Mayor Jenderal CKM dr. Agung H.,
Sp.KJ(K) selaku pembimbing laporan kasus. Ucapan terima kasih juga penulis
sampaikan kepada seluruh pihak yang membantu penulis dalam penyusunan
laporan kasus ini. Penulis berharap laporan kasus ini dapat bermanfaat dalam
menambahkan pengetahuan dan wawasan sesuai dengan tema penulisan. Penulis
menyadari dalam penulisan laporan kasus ini masih terdapat kekurangan, karena
itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun agar dapat
menjadi lebih baik kedepannya. Demikan yang dapat penulis sampaikan, semoga
makalah laporan kasus ini dapat memenuhi tujuan penulisan dan bermanfaat bagi
semua pihak.

Jakarta,

Penulis
Daftar isi
 BAB I
STATUS PASIEN

I.1 Identitas Pasien

Nama : IJS

Umur : 17-01-2005 (18 tahun)

Jenis Kelamin : Pria

Alamat : Kp. Gebang 003/002 ujung jaya, Cibodas

Status Marital (Pernikahan) : Belum Menikah

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Mahasiswa

Tanggal Masuk : 16 Agustus 2023

Waktu Pemeriksaan : 29 Agustus 2023

No. Rekam Medik : 951***

I.2 Riwayat Psikiatri

Autoanamnesis pada tanggal 29 Agustus 2023 pukul 10.00 WIB di
bangsal Paviliun Amino RSPAD Gatot Soebroto, serta melihat rekam medis
pasien dan informasi dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab atas
pasien di Paviliun Amino RSPAD Gatot Soebroto.

I.2.1 Keluhan Utama

I.2.2 Riwayat Gangguan Sekarang

I.2.3 Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Riwayat Gangguan Psikiatri

b. Riwayat Medis Umum
c. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

I.2.4 Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak ke-empat dari 4 bersaudara yang lahir di
Jakarta pada 17 Januari 2005. Awalnya ibu pasien tidak mengetahui kalau
dirinya sedang mengandung, saat itu ibu pasien perlu melakukan
pemeriksaan lengkap, dan didapatkan beta-HCG (+). Pasien lahir prematur
dengan usia gestasi 6 bulan secara normal pervaginam tanpa penyulit.
Sejak saat lahir hingga saat ini diperiksa, pasien tidak ada masalah
kesehatan fisik dan tidak ditemukan adanya kelainan fisik pada pasien.
b. Riwayat Masa Kanak Awal (0 – 3 tahun)
Berdasarkan keterangan pasien, tumbuh dan kembang pasien
normal sesuai usianya. Selain itu, pasien rutin dibawa ke posyandu untuk
memeriksa pertumbuhan dan perkembangan serta riwayat imunisasi
lengkap sesuai usia. Pasien merupakan anak yang aktif, namun cenderung
pemalu.
c. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3 – 11 tahun)
Riwayat tumbuh kembang pasien sesuai dengan anak seuisanya,
tidak ada riwayat gangguan tumbuh kembang dan tidak pernah mengalami
penyakit yang mengharuskan pasien dirawat di rumah sakit. Pasien
mengatakan saat kecil pasien merupakan anak yang pemalu, namun pasien
berteman dengan anakanak yang mudah sekali bergaul sehingga pasien
ikut menjadi anak yang mudah bergaul dan menjadi anak periang. Pasien
melewati masa pendidikan taman kanak-kanak dengan baik, lalu masuk ke
Sekolah Dasar ketika usia pasien 5 tahun. Selama bersekolah, pasien dapat
 bersosialisasi dengan baik, memiliki banyak teman dan tidak pernah
memiliki masalah dengan teman-temannya.
d. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12 – 18 tahun)
Riwayat tumbuh kembang psaien sesuai dengan anak seusianya
dan tidak ada riwayat gangguan tumbuh kembang, hubungan kekeluargaan
antara pasien dengan ayah dan abang-abangnya kurang baik, pasien
mengatakan sering diomeli dan dipukul baik oleh ayah maupun abang-
abangnya. Saar usia 15 tahun, pasien mulai mengeluhkan
ketidaknyamanan pada pikirannya, pasien kerap kali lupa dengan kegiatan
yangbaru beberapa menit dilakukan dan sering merasa de javu, pada
mulanya pasien tidak memikirkan hal tersebut, namun hal ini berangsur-
angsur mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien bersama dengan ibunya
kemudian mencari pertolongan ke psikiatri, setelah diberikan obat dan
terapi, pasien merasa membaik namun muncul rasa kantuk luar biasa yang
berupa efek samping dari obat yang dikonsumsi. Ayah pasiennya
sebelumnya tidak mengetahui bahwa pasien berobat ke psikiatri dan
mengonsumsi obat, setelah mengetahuinya, ayah pasien marah, dan
memaksa pasien untuk berhenti mengonsumsi obatnya. Setelah tidak
mengonsumsi ibatnya, pasien mengalami keluhan munculnya bisikan-
bisikan dan perasaan curiga serta takut.
e. Masa Desawa
i. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah pada SD, SMP, SMA, dan berkuliah di
Universitas Yatsi Madani Tangerang jurusan …
ii. Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini belum pernah bekerja dan masih
menjalankan perkuliahan di Universitas Yatsi Madani Tangerang
iii. Riwayat Pernikahan dan Riwayat Seksual
Pasien belum menikah dan belum pernah melakukan
hubungan seksual. Pasien mengaku pernah berpacaran sewaktu
SMP lalu berpisah dan hingga sekarang belum mempunyai pacar
kembali namun tetap menyukai lawan jenis.
 iv. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam dan mempercayai kehadiran Allah
SWt. Pasien mengaku rajin beribadah shalat 5 waktu dan
menjalankan semua kewajiban sebagai umat beragama Islam.
v. Riwayat Hukum
Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum.
vi. Aktivitas Sosial
Pasien dapat bersosialisasi dengan baik bersama teman
sekolah dan teman sepermainnya. Selama perawatan di Paviliun
Amino RSPAD Gatot Soebroto, pasien juga dapat bersosialisasi
dengan baik dengan pasiennya lainnya, perawat, dan dokter muda.
vii. Mimpi, Fantasi, dan Nilai-nilai

Pasien mengaku siap untuk kembali menjalankan

aktivitas, tugas dan kewajibannya setelah keluar dari
perawatan. Selain itu pasien juga akan mendaftar bekerja part-
time di beberapa toko/tempat jualan guna memaksimalkan
pemasukan, dan menambah kegiatan sehari-hari disamping
kegiatan berkuliah. Pasien mengaku akan lebih bersyukur dan
menjalani hidup sebagaimana yang sudah terjadi.

I.2.5 Riwayat Keluarga

I.2.6 Situasi Kehidupan Sekarang

I.2.7 Persepsi

a. Pasien tentang diri dan lingkungan

Pasien sadar akan penyakit dan dideritanya dan sadar bahwa pasien
membutuhkan pengobatan dan perawatan.

b. Persepsi keluarga tentang diri pasien

 Keluarga pasien mengetahui gangguan yang dialami oleh pasien,
namun tidak menerima akan hal tersebut, keluarga hanya menganggap
bahwa pasien melebih-lebihkan gangguan yang dialami nya sehingga
terkesan dramatik, pasien mengatakan bahwa keluarga nya terutama ayah
dan abang-abang nya malu apabila memiliki keluarga dengan gangguan
jiwa, dan kerap kali meminta pasien untuk berhenti berobat dan kontrol
kedokter. Meski demikian, ibu pasien tetap mendukung pasien untuk terus
menjalani pengobatan hingga tuntas.

I.3 Status Mental

I.3.1 Deskripsi Umum

a. Penampilan
Pasien merupakan seorang laki-laki berusia 18 tahun dengan
penampilan cukup rapi, perawakan dan wajah sesuai usia. Pasien tampak
kurus dan ketika datang menggunakan pakaian bebas namun santai (kaus,
celana panjang santai, dan sendal). Kesan kebersihan dan perawatan diri
tampak cukup baik.
b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien tampak duduk dengan tenang dan melakukan kontak mata
dengan pemeriksaan selama wawancara, namun sesekali melepaskan
kontak mata dengan pemeriksaan dalam beberapa detik. Selama
wawancara pasien tidak mengeluhkan apa pun dan tidak melakukan
gerakan yang mengganggu. Postur pasien saat diwawancara duduk pada
awalnya duduk tegap namun seiring berjalannya wawancara pasien duduk
santai bersandar pada kursi.
c. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien bersikap sangat kooperatif terhadap pemeriksa dan pasien
dapat menjawab seluruh pertanyaan dan menceritakan dasar cerita yang
dialaminya dan bercerita beberapa hal diluar dari pemeriksaan.

I.3.2 Mood dan Afek

 a. Mood : eutimia
b. Afek : luas
c. Keserasian : serasi

I.3.3 Pembicaraan

Saat bersama dengan pasien selama diwawancara, pasien berbicara

spontan, lancar, artikulasi jelas, volume sedikit kecil namun tetap
terdengar, intonasi normal, dan kuantitas bicara pasien cukup. Pasien
mampu menjawab dengan jelas. Pasien berbicara dengan kecepatan yang
normal, sehingga pemeriksa dapat mengerti maksud perkataan pasien.

I.3.4 Gangguan Persepsi

I.3.5 Pikiran

I.3.6 Sensorium dan Kognisi

a. Kesadaran .
Compos mentis, GCS E4M6V5, pasien sadar penuh dan pasien
merespon baik dengan pemeriksaan
b. Orientasi
Waktu : baik, pasien dapat membedakan pagi, siang, dan malam.
Serta pasien dapat menyebutkan hari, bulan, dan tahun saat
wawancara.
Tempat : pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang berada
di Paviliun Amino RSPAD Gatot Soebroto.
Orang : pasien dapat mengingat nama dokter yang bertanggung
jawab kepada pasien.
c. Memori
1) Segera Baik : pasien dapat mengulangi kalimat yang
diucapkan oleh pemeriksaan berupa 5 nama hewan.
2) Jangka Pendek : baik, pasien dapat mengingat menu
sarapan dan waktu tidur.
 3) Jangka Menengah : baik, pasien dapat mengingat waktu dan
tanggal saat dibawa ke Paviliun Amino RSPAD Gatot Soebroto
4) Jangka Panjang : baik, pasien dapat mengingat tempat dan
tanggal lahir. Pasien juga mengingat tempat ia bersekolah SD,
SMP, SMA, pengalaman hidup dan keseharian.
d. Konsentrasi dan Perhatian
Konsentrasi pasien baik, dimana pasien dapat mengikuti
wawancara dengan fokus dan jawaban yang sesuai dengan pertanyaa.
Pasien juga mampu menjawab kalkulasi perhitungan 100 – 7 – 7 – 7.
Lalu pasien dapat menjawab kalkulasi perhitungan 5 + 5 dan 5 x 5.
Pasien juga dapat mengeja nama “RAVA” dan kata “CORONA” dari
belakang ke depan dengan baik.
e. Kemampuan Membaca dan Menulis
Kemampuan membaca pasien baik, pasien dapat menulis nama,
tempat tanggal lahir, dan alamat tinggal rumahnya.

f. Kemampuan Visuospasial
Kemampuan visuospasial pasien baik. Pasien dapat
menggambarkan segi lima yang tumpeng tindih serta dapat
menggambarkan jarum jam pukul 01.30 sesuai dengan yang
disebutkan pemeriksa.
 g. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat mengetahui persamaan kursi dan meja. Pasien
juga dapat melengkapi dan mengetahui arti peribahasa “berakit-rakit
ke hulu, berenang-renang ke tepian”, “ada udang dibalik batu” dan
“air susu dibalas air tuba”.
h. Intelegensia dan Kemampuan Informasi
Intelegensia dan kemampuan informasi pasien sesuai dengan
tingkat pendidikan dan usianya, dimana pasien dapat menjelaskan
tugas yang dilakukan di pekerjaannya dan dapat menjawab pertanyaan
mengenai nama Presiden Republik Indonesia dan menyebutkan rumus
matematika yang diketahui.

I.3.7 Pengendalian Impuls

Selama wawancara berlangsung, pasien mampu mengendalikan

impuls dengan baik dan sesuai kondisi. Pasien bersikap dan berperilaku
sopan serta kooperatif dengan pemeriksa. Selama dirawat di Paviliun
Amino RSPAD Gatot Soebroto pengendalian impuls pasien juga baik dan
tidak ada keinginan dan tindakan ingin menyakiti diri sendiri.

I.3.8 Daya Nilai dan Tilikan

I.3.9 Taraf Dapat Dipercaya

I.4 Pemeriksaan Fisik

I.4.1 Status Interna

I.4.2 Status Lokalis

I.4.3 Status Neurologis

I.5 Pemeriksaan Penunjang

I.6 Ikhtisar Penemuan Bermakna

I.7 Formula Diagnosis

I.8 Diagnosis Multiaksial

I.9 Daftar Masalah

I.10 Prognosis

I.11 Rencana Terapi

BAB II

DISKUSI

II.1 Stresor

II.2 Depresi

II.3 Kriteria Diagnosis

II.4 Tatalaksana