LOGO

PEMERINTAH KABUPATEN ABC

SESUAIKAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DEF
Jl. Pemuda No. 98 Telp./Fax. (0298) 321124 DEF, Kab. ABC - 50771
Email : puskesmasDEF@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS DEF

Nomor : 449.1/1354.2/III/2023

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MONITORING DAN EVALUASI

MUTU DAN KINERJA ADMINISTRASI MANAJEMEN (ADMEN), UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) DAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
(UKP) SERTA 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN, INDIKATOR NASIONAL
MUTU (INM) DAN PROGRAM PRIORITAS PUSKESMAS (PPP)
DI PUSKESMAS DEF

KEPALA UPTD PUSKESMAS DEF,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memelihara mutu dan kinerja pelayanan

yang berorientansi pada keselamatan pasien diperlukan adanya
indikator untuk mencapainya;

b. bahwa dalam rangka melaksanakan program prioritas nasional,

indikator mutu nasional dan program prioritas Puskesmas;

c. bahwa indikator sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b

dapat direview dan disesuaikan dengan regulasi yang berlaku
dan kebutuhan akan pelayanan terhadap masyarakat;

d. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a, b

dan c di atas diperlukan adanya keputusan kepala Puskesmas
DEF tentang Penetapan indikator mutu, indikator kinerja serta
6 sasaran keselamatan pasien serta penerapan program
prioritas nasional, indikator mutu nasional dan program
prioritas Puskesmas di Puskesmas DEF;

Mengingat : 1. Undang-Undang RI nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46

tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 39 tahun 2016 tentang

Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga;

4. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 44 tahun 2016 tentang

Pedoman Manajemen Puskesmas;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 4

Tahun 2019 tentang standar teknis pemenuhan mutu
pelayanan dasar pada standar pelayanan minimal bidang
kesehatan;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 43

Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

8. Panduan Penyusunan PKP Dinas Kesehatan Kabupaten ABC

tahun 2023;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Penetapan indikator monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja

administrasi manajemen (admen), upaya kesehatan masyarakat
(UKM) dan upaya kesehatan perorangan (UKP) serta 6 sasaran
keselamatan pasien, indikator nasional mutu (INM) dan program
prioritas Puskesmas (PPP) di Puskesmas DEF.

KEDUA : Penetapan indikator monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja

administrasi manajemen (admen), upaya kesehatan masyarakat
(UKM) dan upaya kesehatan perorangan (UKP) serta 6 sasaran
keselamatan pasien, indikator nasional mutu (INM) dan program
prioritas Puskesmas (PPP) di Puskesmas DEF sebagaimana
dimaksud pada diktum KESATU adalah sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan.

KETIGA : Hasil atau cakupan indikator monitoring dan evaluasi mutu dan
kinerja administrasi manajemen (admen), upaya kesehatan
masyarakat (UKM) dan upaya kesehatan perorangan (UKP) serta 6
sasaran keselamatan pasien, indikator nasional mutu (INM) dan
program prioritas Puskesmas (PPP) di Puskesmas DEF dibuat dan
dilaporkan secara berjenjang setiap bulan atau minimal setiap
triwulan dilakukan untuk kemudian dilakukan analisa tingkat
ketercapaian agar memperoleh informasi tentang faktor penyebab
masalah sehingga dapat disusun rencana tindak lanjut
perbaikannya sesuai harapan dan kebutuhan masyarakat serta
target dan sasaran program.

KEEMPAT : Indikator monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja program

sebagaimana dalam lampiran merupakan alat bantu Puskesmas
DEF dan memonitoring dan mengevaluasi jalannya program
 ataupun pelayanan sekaligus mengakomodir pelaporan ke Dinas
Kesehatan.

KELIMA : Indikator monitoring dan evaluasi program maupun pelayanan

sebagaimana dalam lampiran memuat minimal sama atau bisa
melebihi dari indikator kinerja dan mutu yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan kabupaten.

KEENAM : Dengan berlakunya keputusan ini, segala keputusan sebelumnya

yang bertentangan dengan keputusan ini dinyatakan tidak
berlaku lagi.

KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di DEF
Pada tanggal 24 Maret 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS DEF

Rr. RISMAYANTI
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas DEF
Nomor : 449.1/1354.2/III/2023
Tanggal : 24 Maret 2023

INDIKATOR MONITORING DAN EVALUASI

MUTU DAN KINERJA ADMINISTRASI MANAJEMEN (ADMEN), UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) DAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
(UKP) SERTA 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN, INDIKATOR NASIONAL
MUTU (INM) DAN PROGRAM PRIORITAS PUSKESMAS (PPP)
DI PUSKESMAS DEF

A. INDIKATOR MONITORING DAN EVALUASI MUTU

1. INDIKATOR MONITORING DAN EVALUASI MUTU

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN (ADMEN)

Skala 1 Skala 2 Skala 3 Skala 4

No. Jenis Variabel Koordinator Target
Nilai = 0 Nilai = 4 Nilai = 7 Nilai = 10
1 2 3 4 5 6 7 8
A. KEPEGAWAIAN Silviana KD 10
Input 10
1 Ada struktur organisasi dr rismayanti Tidak ada Ada 10
Ada pembagian tugas
2 dan tanggung jawab dr rismayanti Tidak ada Ada 10
tenaga Puskesmas

Adanya rencana kerja

Ya,
bulanan bagi setiap Ada, Ya,
sebagian
3 petugas sesuai dengan Silviana KD Tidak ada beberapa diseluruh 10
besar
tugas, wewenang dan tenaga tenaga
tenaga
tanggung jawab

Perijinan ketenagaan
yang masih berlaku
4 Prasistiyani L 26 - 50 % 51 - 75 % 75 - 99 % 100% 10
bagi petugas medis
dan non medis

Proses 10
Ketepatan pengiriman Savira
1 ≤ 25 % 26 - 50 % 51 - 75 % > 75 % 10
laporan ke Dinkes Anindya
Adanya data 10
Ya, tidak Ya, setiap Ya, setiap
2 penyakit terbanyak Diyah Ayu 10
tentu 3 bulan bulan
setiap bulan
Dilakukan evaluasi tidak
Dilaksanak
3 kinerja tenaga Silviana KD dilaksanak 10
an
Puskesmas (SKP) an
Output 10
Adanya penilaian tidak
Dilaksanak
1 kinerja pegawai tepat Silviana KD dilaksanak 10
an
waktu (DP3) an
 Membuat
Membuat,
Membuat dan
mengirimka
tetapi mengirimka
Penilaian Kinerja Tidak n, dan
2 dr Rismayanti tidak n tetapi 10
Puskesmas (PKP) membuat mendapat
mengirimk tidak
feedback
an mendapat
dari Dinkes
feedback

B. RUMAH TANGGA dr. Elisabet 10

Input 10
Adanya daftar
inventaris peralatan Isro'iati Ada
1 Tidak ada 10
dan sarana di Amalia lengkap
Puskesmas
Isro'iati
2 SK Pengelola barang Tidak ada Ada 10
Amalia
Proses 10
Dilakukan updating Isro'iati
1 Tidak ada Ada 10
daftar inventaris Amalia
Daftar inventaris Ya, Ya, Ya,
Isro'iati Tidak
2 ruangan terpasang beberapa sebagian diseluruh 10
Amalia terpasang
ditiap ruangan unit besar unit unit
Adanya penerapan Tidak
3 Hirma Indo Diterapkan 10
FIFO dan FEFO diterapkan
Kartu stok
Adanya kartu stok Kartu stok
Tidak ada Kartu stok terisi
untuk setiap jenis obat terisi
4 Hirma Indo kartu stok terisi lengkap 10
yang terisi lengkap lengkap
terisi sebagian tetapi tidak
secara rutin dan rutin
rutin
Output 10
Mencatat penerimaan Ya, Ya, Ya,
Tidak
1 dan pengeluaran obat Hirma Indo beberapa sebagian diseluruh 10
dilakukan
disetiap unit pelayanan unit besar unit unit

PERENCANAAN DAN
C. Hikma Tri S 10
KEUANGAN
Input 10
Adanya SK Bendahara
1 Hikma Tri S Tidak ada Ada 10
Keuangan
Proses 10
Kepala Puskesmas
melakukan Ya, tidak Ya, setiap Ya, setiap
1 dr rismayanti 10
pemeriksaan keuangan tentu 3 bulan bulan
secara berkala
Ketepatan pengiriman
2 Hikma Tri S ≤ 25 % 26 - 50 % 51 - 75 % > 75 % 10
SPJ ke Dinkes
Output 10
Laporan keuangan
1 Hikma Tri S Tidak ada Ada 10
akhir tahun
10
D. SISTEM INFORMASI Diyah ayu 10
 PUSKESMAS
Input 10
Adanya SK Pengelola
1 Diyah Ayu Tidak ada Ada 10
data dan informasi
Proses 10
Dilaksanak Dilaksanak
an minimal an minimal
Dilaksanakan Kaji tidak Dilaksana 2 kali 2 kali
1 Banding Upaya / Sri Lestari dilaksanak kan 1 kali setahun setahun 10
Program / Manajemen an setahun tidak dan
ditindaklanj ditindaklanj
uti uti
Dilakukan
Dilakukan, Dilakukan,
,
dokumen dokumen
dokumen
lengkap, lengkap,
lengkap,
ada ada
tidak ada
Tidak ada analisa, analisa,
Isro'iati analisa,
2 Audit Eksternal audit rencana rencana 10
Amalia rencana
eksternal tindak tindak
tindak
lanjut, tidak lanjut,
lanjut,
ada tindak tindak lanjut
tindak
lanjut dan dan
lanjut dan
evaluasi evaluasi
evaluasi
Output 10
Dokumen Laporan
1 Haryani Tidak ada Ada 10
SPM
Dokumen Laporan
2 Desita Tidak ada Ada 10
Profil Puskesmas
10
MANAJEMEN
E. drg Faisal 10
PUSKESMAS
Input 10
SK Tim Manajemen
1 drg Faisal Tidak ada Ada 10
Mutu
Proses 10
Desa dilakukan Bina
1 Dewi Fitriani ≤ 25 % 26 - 50 % 51 - 75 % > 75 % 10
Keluarga
Desa dilakukan Bina
2 Siti Zulaikah ≤ 25 % 26 - 50 % 51 - 75 % > 75 % 10
Wilayah
Output 10
Isro'iati
1 Akreditasi Puskesmas Dasar Madya Utama Paripurna 10
Amalia

2. INDIKATOR MONITORING DAN EVALUASI MUTU

 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

Target
No Indikator Mutu Indeks
SPM
1 Pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai standar 100%
2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuai standar 100%
3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir sesuai standar 100%
4 Pelayanan kesehatan balita sesuai standar 100%
5 Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar sesuai 100%
standar
6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif sesuai standar 100%
7 Pelayanan kesehatan usia lanjut sesuai standar 100%
8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi sesuai standar 100%
9 Pelayanan kesehatan penderita DM sesuai standar 100%
10 Pelayanan kesehatan ODGJB sesuai standar 100%
11 Pelayanan kesehatan orang dengan TB sesuai standar 100%
12 Pelayanan kesehatan orang dengan resiko terinfeksi HIV 100%
sesuai standar

3. INDIKATOR MONITORING DAN EVALUASI MUTU

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

No Jenis Pelayanan No Indikator Mutu Target

I Pemeriksaan 1 Pemberi pelayanan berkompeten 100%
Umum 2 Waktu tunggu pasien ≤ 60 menit 100%
3 SOAP lengkap 100%
4 Ratio rujukan non spesialistik 100%
5 Kepuasan pelanggan 100%
II Pelayanan Gigi 1 Pelayanan tindakan adalah dokter 100%
dan Mulut gigi
2 Semua pasien yang dilakukan 100%
tindakan diberi informconsent
3 SOAP lengkap 100%
4 Ratio gigi tetap ditambal terhadap 100%
gigi dicabut
5 Kepuasan pelanggan 100%
III Pelayanan 1 Pemberi pelayanan tenaga 100%
Kesehatan berkompeten
Keluarga 2 Pemeriksaan bumil sesuai standar 100%
10T
3 SOAP lengkap 100%
4 Bumil dilakukan ANC Terpadu 100%
5 Kepuasan pelanggan 100%
IV Pelayanan 1 Petugas RM telah mendapat 100%
Pendaftaran/ pelatihan RM
Loket 2 Jam buka loket tepat waktu 100%
3 Pengisian identitas RM lengkap 100%
4 Tidak ada RM hilang 100%
5 Pengisian RM lengkap 100%
6 Kepuasan pelanggan 100%
V Pelayanan Rawat 1 Pemberi pelayanan kompeten 100%
Inap 2 Kepatuhan terhadap pelaksanaan 100%
SOP pelayanan rawat inap
3 SOAP lengkap 100%
 4 Tingkat kesembuhan pasien rawat 100%
inap
5 Kepuasan pelanggan
VI Pelayanan 1 Kalibrasi alat kesehatan 100%
Laboratorium laboratorium
2 Tidak ada kesalahan dalam 100%
pemeriksaan jenis tes
3 Tidak ada kesalahan dalam 100%
penulisan identitas pasien pada
form hasil laborat
4 Tidak ada kesalahan dalam 100%
pemberian hasil
5 Kepuasan pelanggan 100%

VII Pelayanan Gizi 1 Pemberi pelayanan berkompeten 100%

2 Ketersediaan layanan konsultasi 100%
gizi
3 Hasil konsultasi tercatat di RM 100%
4 Pelayanan konsultasi gizi sesuai 100%
rujukan
5 Kepuasan pelanggan 100%

VIII Pelayanan 1 Pemberi pelayanan berkompeten 100%

Farmasi 2 Waktu tunggu obat jadi ≤ 15 menit 100%
3 Waktu tunggu obat racikan ≤ 30 100%
menit
4 Pelaksanaan PIO 100%
5 Tidak ada kesalahan dalam 100%
pemberian obat
6 Kepuasan pelanggan 100%
IX Pelayanan 1 Pemberi pelayanan berkompeten 100 %
Persalinan / 2 Persalinan minimal 6 tangan 100%
PONED 3 Tidak ada kematian ibu bersalin 100%
4 Kepuasan pelanggan 100%
X Pelayanan Gawat 1 Tersedianya obat gawat darurat 100%
Darurat 2 Respon time petugas ≤ 5 menit 100%
3 Respon time ambulance < 30 menit 100%
4 Pelaksanaan Triage 100%
5 Kepuasan pelanggan 100%

4. INDIKATOR MONITORING DAN EVALUASI MUTU

No Jenis Pelayanan No Indikator Mutu Target

I Peningkatan 1 Pengukuran indikator program 100%
Mutu prioritas Puskesmas
2 Pelaporan INM melalui aplikasi 100%
3 Survei kepuasan pasien 100%
II Manajemen 1 Analisa HVA 100%
Fasilitas 2 Ketersediaan APAR di lingkungan 100%
Kesehatan Puskesmas
3 Pemenuhan sarana prasarana 100%
sesuai ASPAK
III Kesehatan dan 1 Pemeriksaan kesehatan untuk 100%
Keselamatan karyawan
Kerja 2 Pembuangan limbah benda tajam 100%
 memenuhi standar
IV Keselamatan 1 Ketepatan petugas melakukan 100%
Pasien identifikasi pasien
2 Ketepatan waktu konfirmasi TBK 100%
3 Penandaan obat high allert 100%
4 Penandaan obat LASA 100%
5 Pelabelan
6 Memastikan lokasi pembedahan 100%
yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang
benar kepatuhan pelaksanaan
marking/penandaan pada pasien
yang menerima tindakan
7 Kepatuhan petugas melakukan 100%
assesmen pasien risiko jatuh
V Manajemen 1 Ada register risiko unit 100%
Resiko 2 Ada mitigasi risiko prioritas 100%
dengan FMEA
VI Pencegahan dan 1 Kepatuhan petugas melakukan 100%
Pengendalian hand hygiene
Infeksi (PPI) 2 Kepatuhan petugas menggunakan 100%
APD

B. INDIKATOR MONITORING DAN EVALUASI KINERJA

1. INDIKATOR MONITORING DAN EVALUASI

KINERJA ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN (ADMEN)

Koordin Skala 1 Skala 2 Skala 3 Skala 4

No. Jenis Variabel Target
ator Nilai = 0 Nilai = 4 Nilai = 7 Nilai = 10
1 2 3 4 5 6 7
drg.
A. MANAJEMEN UMUM 10
Faisal
Ada, sesuai visi,
Ada, tidak misi, tugas
Ada, sesuai visi,
sesuai visi, pokok dan
misi, tugas
misi, tugas fungsi
pokok dan
pokok dan Puskesmas,
Tidak ada fungsi
Rencana Lima fungsi berdasarkan
Hikma rencana 5 Puskesmas,
1 Tahunan Puskesmas, pada analisis 10
Tri S (lima) tidak
(Renlita) tidak kebutuhan
tahunan berdasarkan
berdasarkan masyarakat dan
pada analisis
pada analisis kinerja. Ada
kebutuhan
kebutuhan pengesahan
masyarakat
masyarakat Kepala
Puskesmas
 Ada, tidak
Ada, sesuai visi,
sesuai visi,
misi, tugas Ada, sesuai visi,
misi, tugas
pokok dan misi, tugas
pokok dan
fungsi pokok dan
fungsi
Puskesmas, fungsi
RUK Tahun Hikma Puskesmas,
2 Tidak ada tidak Puskesmas, 10
(N+1) Tri S tidak
berdasarkan berdasarkan
berdasarkan
pada analisis pada analisis
pada analisis
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan
masyarakat dan masyarakat
masyarakat
kinerja
dan kinerja
Dokumen
dokumen RPK
RPK tidak Dokumen RPK
sesuai RUK,
sesuai RUK, sesuai RUK, ada
tidak ada
tidak ada pembahasan
Tidak ada pembahasan
RPK / POA Hikma pembahasan dengan LP
3 dokumen dengan LP 10
bulanan/tahunan Tri S dengan LP maupun LS
RPK maupun LS
maupun LS, dalam
dalam
dalam penentuan
penentuan
penentuan jadwal.
jadwal
jadwal
Ada,
Ada, dokumen
dokumen
corrective
tidak memuat Ada, dokumen
action, daftar
Lokakarya Mini dr. evaluasi yang
Tidak ada hadir, notulen
4 bulanan (Lokmin Rismaya dokumen bulanan menindaklanjuti 10
hasil lokmin,
bulanan) nti pelaksanaan hasil lokmin
undangan rapat
kegiatan dan sebelumnya.
lokmin tiap bulan
langkah
lengkap
koreksi.
Ada,
dokumen Ada dokumen
Ada, dokumen
tidak memuat corrective
Lokakarya Mini yang
dr. evaluasi action, daftar
tribulanan Tidak ada menindaklanjuti
5 Rismaya dokumen bulanan hadir, notulen 10
(lokmin hasil lokmin
nti pelaksanaan hasil lokmin,
tribulanan) yang melibatkan
kegiatan dan undangan rapat
peran serta LS
langkah lokmin lengkap
koreksi.
6 Survei Keluarga Dewi Survei Dilakukan Dilakukan survei Dilakukan survei 10
Sehat (12 Fitriani kurang dari survei > 30%, > 30%, minimal lebih
indikator 30% dilakukan dilakukan dari 30%, telah
Keluarga Sehat) intervensi intervensi awal, dilakukan
awal dan dilakukan entri intervensi awal,
dilakukan data aplikasi dan dilakukan entri
entri data dilakukan data aplikasi,
aplikasi analisis hasil dilakukan
survei. analisis, dan
dilakukan
intervensi lanjut.
 Ada dokumen
KA dan SOP Ada SOP SMD,
SMD, kerangka acuan,
Ada
dilaksanakan pelaksanaan,
dokumen KA
SMD, ada rekapan, analisis
Survei Mawas Dewi Tidak dan SOP
7 dilakukan
rekapan hasil dan jenis 10
Diri (SMD) Fitriani SMD tapi
SMD, tidak ada kegiatan yang
belum
analisis dan dibutuhkan
dilaksanakan
jenis kegiatan masyarakat dari
yang dibutuhkan hasil SMD
masyarakat
Ada pertemuan
Ada pertemuan
Pertemuan minimal 2 kali
minimal 2 kali
dengan setahun, ada
Ada setahun, ada
masyarakat hasil
Dewi Tidak ada pertemuan hasil
8 dalam rangka pertemuan
pembahasan 10
Fitriani minimal 2 kali pembahasan
pemberdayaan pemberdayaan
setahun untuk
individu, keluarga masyarakat, ada
pemberdayaan
dan kelompok tindak lanjut
masyarakat
pemberdayaan
Tidak ada Ada SK Tim
SK Tim, Ada SK Tim Ada SK Tim
Mutu, tidak
uraian Mutu dan uraian Mutu dan uraian
dr. ada uraian
SK Tim Mutu dan tugas serta tugas, tidak ada tugas serta
9 Rismaya evaluasi
tugas dan 10
uraian tugas evaluasi evaluasi
nti pelaksana evaluasi
pelaksanaan pelaksanaan
an uraian pelaksanaan
uraian tugas uraian tugas
tugas uraian tugas
Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen
pelaksanaan dokumen rencana
Tidak ada kegiatan rencana program mutu
dokumen perbaikan pelaksanaan dan
Rencana
rencana dan kegiatan keselamatan
program mutu drg.
10 program peningkatan perbaikan dan pasien lengkap 10
dan keselamatan Faisal
mutu dan mutu, tidak peningkatan dengan sumber
pasien
keselamat ada bukti mutu dan bukti dana, sumber
an pasien pelaksanaan pelakanaan dan daya serta bukti
dan evaluasi belum pelaksanaan
evaluasinya dilakukan dan evaluasinya
Tidak ada
dokumen Ada
identifikasi identifikasi
risiko, risiko,
Ada identifikasi
regiater register Ada identifikasi
resiko
risiko dan
resiko risiko dan
Admen, membuat
Admen, UKM membuat
UKM dan register risiko
dan UKP, register risiko
UKP, Admen, UKM
tidak ada Admen, UKM
laporan dan UKP,
Pengelolaan Raksi laporan dan UKP,
insiden laporan insiden
11 risiko di Nur KTD, KPC,
insiden, laporan insiden 10
KTD, KPC, KTC,
Puskesmas Huda KTC,KNC, analisa, KTD, KPC, KTC,
KNC, tidak ada
analisa, rencana KNC, analisa,
analisa, rencana
rencana tindak lanjut, rencana tindak
tindak lanjut,
tindak tindak lanjut lanjut, evaluasi
evaluasi dan
lanjut, dan evaluasi dan pelaporan
pelaporan ke
tindak serta ke Dinkes
lanjut dan Dinkes
pelaporan ke
evaluasi, Dinkes
serta Kab/Kota
pelaporan
 ke Dinkes
Kab/Kota
Tidak ada
media
pengaduan Media dan
Media dan data
, data ada, data tidak Media dan data
ada lengkap,
analisa lengkap, ada ada, analisa
analisa sebagian
Pengelolaan lengkap analisa, lengkap dengan
Widya ada, rencana
12 Pengaduan dengan rencana rencana tindak 10
Wahyu rencana tindak lanjut,
Pelanggan tindak lanjut, lanjut, tindak
tindak tindak lanjut dan
tindak lanjut lanjut dan
lanjut, evaluasi belum
dan evaluasi evaluasi
tindak ada
belum ada
lanjut dan
evaluasi
Data tidak
lengkap, Data lengkap, Data ada,
analisa, analisa sebagian analisa lengkap
Survei Kepuasan rencana ada, rencana dengan rencana
Masyarakat dan Widya Tidak ada tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut,
13 10
Survei Kepuasan Wahyu data tindak lanjut tindak lanjut dan tindak lanjut dan
Pasien dan evaluasi, evaluasi serta evaluasi serta
serta publikasi belum telah
publikasi ada dupiblikasikan
belum ada
Dilakukan,
Dilakukan,
dokumen Dilakukan,
dokumen
lengkap, dokumen
Tidak lengkap, ada
tidak ada lengkap, ada
Isro'iati dilakukan analisa, rencana
14 Audit internal analisa, analisa, rencana 10
Amalia audit tindak lanjut,
rencana tindak lanjut,
internal tidak ada tindak
tindak lanjut, tindak lanjut dan
lanjut dan
tindak lanjut evaluasi
evaluasi
dan evaluasi
Dilakukan,
Dilakukan,
dokumen Dilakukan,
dokumen
lengkap, dokumen
lengkap, ada
Tidak ada tidak ada lengkap, ada
Isro'iati analisa, rencana
15 Audit Eksternal audit analisa, analisa, rencana 10
Amalia tindak lanjut,
eksternal rencana tindak lanjut,
tidak ada tindak
tindak lanjut, tindak lanjut dan
lanjut dan
tindak lanjut evaluasi
evaluasi
dan evaluasi
16 Rapat Tinjauan drg. Tidak ada Dilakukan 1 Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 10
Manajemen Faisal RTM, kali setahun, setahun, ada kali setahun,
dokumen dokumen notulen, daftar ada notulen,
dan notulen, hadir, ada daftar hadir,
rencana daftar hadir analisa, rencana analisa, rencana
pelaksana lengkap, ada tindak lanjut tindak lanjut
an analisa, (perbaikan/penin (perbaikan/penin
kegiatan rencana gkatan mutu), gkatan mutu),
perbaikan tindak lanjut tindak lanjut dan tindak lanjut dan
dan (perbaikan/p belum dilakukan evaluasi
peningkat eningkatan evaluasi
an mutu mutu), belum
ada tindak
lanjut dan
evaluasi
 Tidak ada
Penyajian data Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan
17 Savira A data dan 10
dan informasi data 50% data 75% data 100%
pelaporan
Menerapkan Menerapkan
Belum Menerapkan
Penerapan SIMPUS SIMPUS untuk
Diyah menerapk SIMPUS untuk
18 Sistem Informasi untuk 1-2 lebih dari 4 10
Ayu an 3-4 pelayanan di
Puskesmas pelayanan di pelayanan di
SIMPUS Puskesmas
Puskesmas Puskesmas
B MANAJEMEN
PERALATAN DAN Isro'iati
10
SARANA Amalia
PRASARANA
Nilai data
Nilai data
kumulatif
kumulatif
SPA < 60 Nilai data Nilai data
SPA < 60 %
% dan kumulatif SPA > kumulatif SPA >
dan
kelengkap 60 % dan 60 % dan
Kelengkapan dan kelengkapan
an alat kelengkapan kelengkapan
updating data alat
kesehatan alat kesehatan < alat kesehatan >
aplikasi sarana, Isro'iati kesehatan <
1 < 50 % 50 % 50 % 10
prasarana dan Amalia 50 %
dan data berdasarkan berdasarkan
alat kesehatan berdasarkan
ASPAK data ASPAK data ASPAK
(ASPAK) data ASPAK
belum di yang sudah di yang sudah di
yang sudah
update update dan update dan
di update dan
dan divalidasi Dinkes divalidasi Dinkes
divalidasi
divalidasi
Dinkes
Dinkes
Ada analisis
Ada analisis Ada analisis
data,
Analisis data data SPA, data lengkap
Tidak ada rencana
ASPAK dan Isro'iati rencana tindak dengan rencana
2 analisis tindak lanjut, 10
rencana tindak Amalia lanjut, tidak ada tindak lanjut,
data tindak lanjut
lanjut tindak lanjut dan tindak lanjut dan
dan evaluasi
evaluasi evaluasi
belum ada
Tidak ada
jadwal Ada jadwal Ada jadwal
pemelihara Ada jadwal
pemeliharaan pemeliharaan
Pemeliharaan an pemeliharaan
M. dan dilakukan dan dilakukan
3 prasarana prasarana dan tidak 10
Basuni dan tidak pemeliharaan, pemeliharaan,
Puskesmas dilakukan
dilakukan tidak ada bukti ada bukti
pemeliharaan
pemelihara pelaksanaan pelaksanaan
an
Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal
Ada jadwal
jadwal kalibrasi dan kalibrasi dan
kalibrasi dan
Kalibrasi alat Lucia kalibrasi dilakukan dilakukan
4 tidak 10
kesehatan Ristina dan tidak kalibrasi, tidak kalibrasi, ada
dilakukan
dilakukan ada bukti bukti
kalibrasi
kalibrasi pelaksanaan pelaksanaan
Tidak ada
jadwal
Ada jadwal Ada jadwal
pemelihar Ada jadwal
Perbaikan dan pemeliharaan pemeliharaan
aan pemeliharaan
pemeliharaan Lucia dan dilakukan dan dilakukan
5 peralatan dan tidak 10
peralatan medis Ristina pemeliharaan, pemeliharaan,
dan tidak dilakukan
dan non medis tidak ada bukti ada bukti
dilakukan pemeliharaan
pelaksanaan pelaksanaan
pemelihar
aan
C MANAJEMEN Hikma
10
KEUANGAN Tri S
Data/laporan
tidak Data/laporan Ada
lengkap, lengkap, ada data/laporan
belum sebagian keuangan,
Data realisasi Hikma Tidak ada dilakukan analisa,belum analisa lengkap
1 10
keuangan Tri S data analisa, ada rencana dengan rencana
rencana tindak lanjut, tindak lanjut,
tindak lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut dan
tindak lanjut evaluasi evaluasi
dan evaluasi
Data dan
Data/laporan
laporan tidak Data/laporan
lengkap, analisa
lengkap, ada, analisa
Data keuangan sebagian ada,
belum ada lengkap dengan
dan laporan Hikma Tidak ada rencana tindak
2 analisa, rencana tindak 10
pertanggungjawa Tri S data lanjut, tindak
rencana lanjut, tindak
ban lanjut dan
tindak lanjut, lanjut dan
evaluasi belum
tindak lanjut evaluasi
ada
dan evaluasi
D MANAJEMEN
Prasistiy
SUMBER DAYA 10
ani L
MANUSIA
Ada dokumen
Ada Ada dokumen
renbut, dengan
dokumen renbut, dengan
hasil ≤ 7 jenis
renbut, hasil ≤ 9 jenis
Rencana nakes (termasuk
Tidak ada dengan hasil nakes (termasuk
1 Kebutuhan Silviana dokter, dokter 10
dokumen ≤ 4 jenis dokter, dokter
(Renbut) SDM gigi, bidan dan
nakes dari 9 gigi, bidan dan
perawat) dari 9
nakes sesuai perawat) sesuai
nakes sesuai
kebutuhan kebutuhan
kebutuhan
SK uraian tugas Tidak ada Ada SK Ada SK
Ada SK
pokok (tanggung SK Penanggung Penanggung
dr Penanggung
jawab dan tentang jawab dan jawab dan
2 rismaya jawab dan 10
wewenang) serta SO dan uraian tugas uraian tugas
nti uraian tugas 75
uraian tugas uraian 50 % seluruh
% karyawan
integrasi tugas karyawan karyawan
Data tidak
Data lengkap,
lengkap, Data lengkap,
analisa sebagian
tidak ada analisa lengkap
ada, rencana
Data Tidak ada analisa, dengan rencana
3 Silviana tindak lanjut, 10
kepegawaian data rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi belum
tindak lanjut evaluasi
ada
dan evaluasi
Ada data,
Ada data Ada data,
Kelengkapan Tidak ada teregistrasi
4 Silviana belum teregistrasi 10
arsip pegawai data lengkap, sudah
teregistrasi lengkap
dipisah by name
5 Semua tenaga Silviana Kurang 50%-75% 80%-100% Semua SDM 10
kesehatan dari 50% tenaga tenaga Puskesmas
Puskesmas yang tenaga kesehatan kesehatan yang diharuskan
diharuskan kesehatan Puskesmas Puskesmas memiliki SIP,
memiliki SIP, Puskesm yang memiliki yang memiliki memiliki SIP
memiliki SIP as SIP terinput SIP, terinput di yang berlaku,
yang masih memiliki di SISDMK SISDMK terinput di
 berlaku SIP SISDMK
Tidak ada
Memiliki data
data Memiliki data
Kebutuhan Memiliki data kebutuhan
kebutuha kebutuhan
pelatihan dan kebutuhan pelatihan SDM
n pelatihan SDM
6 peningkatan Silviana pelatihan Puskesmas, ada 10
pelatihan Puskesmas,
kompetensi SDM SDM perencanaan
SDM data hasil
Puskesmas Puskesmas dan evaluasi
Puskesm pelatihan
hasil pelatihan
as
Ada dokumen Ada dokumen
Ada
tata naskah tata naskah
Tidak ada dokumen tata
Puskesmas Puskesmas
Tata Naskah Prasistiy dokumen naskah,
7 sudah sudah 10
Dinas ani tata belum
diterapkan diterapkan
naskah diterapkan di
sebagian di sepenuhnya di
Puskesmas
Puskesmas Puskesmas
Ada Ada dokumen,
Daftar atau
dokumen, Ada dokumen, sudah update
catatan Tidak ada
8 Silviana belum ada belum update data terbaru, 10
kepegawaian dokumen
update data data terbaru disertai data
(DUK)
terbaru dinding
Ada data Ada data
Ada kompetensi
kompetensi kompetensi
jabatan,
Tidak ada jabatan, jabatan,
memenuhi
Kompetensi data belum sesuai memenuhi
9 Silviana kualifikasi 10
Jabatan kompeten kualifikasi kualifikasi
jabatan dan
si jabatan jabatan, jabatan, dan
sesuai peta
belum sesuai belum sesuai
jabatan / SOTK
peta jabatan peta jabatan
KEGIATAN
MANAJEMEN 10
PUSKESMAS

2. INDIKATOR MONITORING DAN EVALUASI

KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) ESSENSIAL /
WAJIB

Jenis
No No Indikator Kinerja Target
Pelayanan
1 Kesehatan 1 Kunjungan Pertama ibu Hamil (K1) 100%
Keluarga 2 Kunjungan ibu Hamil (K6) 100%
(KesGa) 3 Pelayanan kesehatan calon pengantin 100%
4 Persentase persalinan di fasilitas pelayanan 100%
kesehatan
5 Pelayanan kesehatan bayi 100%
6 Pelayanan komplikasi neonatal 100%
7 K4 100%
8 Komplikasi kebidanan di tangani (20% K1) 100%
9 Drop out K1-K4 (< 20% K1) 100%
10 KN1 100%
11 KN3 100%
12 Pelayanan kesehatan anak balita (12-59 100%
bulan)
13 Pelayanan kesehatan balita (0-59 bulan) 100%
14 Sekolah yang medapatkan penyuluhan / 100%
 pemeriksaan gigi dan mulut
15 Persentase anak sekolah dan remaja yang 100%
mendapatkan pelayanan penjaringan
kesehatan
16 Pelayanan kesehatan pada remaja (10-18 th) 100%
17 Remaja Putri mengkonsumsi tablet tambah 50%
darah (TTD)
18 Sekolah yang telah di bina oleh Puskesmas 4 100%
kali setahun
19 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut 100%
20 KB Nifas 80%
21 Peserta KB Aktif (PUS) 80%
II Promosi 1 Persentase Puskesmas yang 100%
Kesehatan menyelenggarakan pelayanan promosi
kesehatan
2 Persentase rumah tangga sehat dengan strata 89%
sehat utama dan paripurna
3 Persentase desa siaga aktif mandiri 8,51%
4 Persentase desa/kelurahan yang menerapkan 33%
kebijakan GERMAS
5 Persentase posyandu strata mandiri 60,04%
6 Sekolah ber-PHBS strata paripurna di 100%
wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun
7 Tempat kerja ber-PHBS sehat strata 100%
paripurna di wilayah kerja dalam kurun
waktu 1 (satu) tahun
8 Tempat Umum ber-PHBS sehat Strata 100%
Paripurna di wilayah kerja dalam kurun
waktu 1(satu) tahun
9 Prosentase Dusun yang mendapatkan 100%
Promosi Kesehatan
III Pelayanan 1 Prevalensi balita gizi kurang (BB/U) 3,93%
Gizi 2 Prevalensi stunting (pendek dan sangat 5,3%
masyaraka pendek) pada balita (TB/U)
t 3 Prevalensi wasting (kurus dan sangat kurus) 2,51%
pada balita (BB/TB)
4 Cakupan kasus balita (0-59 bulan) gizi buruk 100%
yang mendapat perawatan
5 Cakupan ASI eksklusif 50%
6 Bayi (6-11 bulan) mendapat kapsul Vit A 1 100%
kali
7 Anak usia 6-23 bulan mendapat MPASI
8 Balita (12-59 bulan) mendapat kapsul Vit A 2 100%
kali
9 D/S 85%
10 N/D 75%
11 Ibu hamil mendapat Fe 90 100%
12 Rumah tangga menggunakan garam 100%
beryodium
IV Kesehatan 1 Persentase Desa/Kelurahan yang sudah 90%
Lingkunga memenuhi 5 pilar STBM
n 2 Persentase Tempat Pengelolaan Pangan (TPP) 89%
berizin yang memiliki Sertifikat Laik Higiene
Sanitasi
3 Persentase sentra makanan jajanan yang 70%
mendapatkan stiker / labelisasi laik sehat
 4 TPM Memenuhi Syarat 89%
5 TTUI Memenuhi Syarat 89%
6 Penduduk Terakses Air Minum 100%
7 Rumah sehat 75%
V Pencegaha TB Paru
n dan 1 Insidensi TB per 100.000 penduduk 0,7%
Pengendali 2 Temuan kasus TB paru 0,44%
an 3 Treatment coverage pada pasien TB 0,92%
Penyakit 4 Pelayanan orang terduga TB sesuai standar 100%
(P2P) HIV - AIDS
1 Insidensi HIV per 1.000 penduduk yang tidak 0,5%
terinfeksi HIV
2 Pelayanan orang beresiko terinfeksi HIV 100%
sesuai standar
SURVEILANCE
1 Persentase penanganan KLB dan Bencana < 100%
24 jam
2 Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR) 100%
3 Penemuan kasus Campak 100%
4 Acute Flaccid Paralysis (AFP) rate per 100.000 2%
penduduk usia < 15 tahun
5 Incident Rate DBD per 100.000 penduduk 20%
6 Angka Bebas Jentik (ABJ) 95%
JIWA dan NAPZA
1 Persentase pelayanan kesehatan pada 100%
penyandang masalah kesehatan jiwa dan
napza
PTM (Penyakit Tidak Menular)
1 Persentase desa/kelurahan yang 100%
melaksanakan Posbindu PTM
2 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif 100%

3 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 100%

4 Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes 100%

Melitus
5 Pelayanan Kesehatan Orang Dengan 100%
Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat
6 Pelayanan Kesehatan Indera ( Penglihatan 100%
dan Pendengaran)
7 Pelayanan Pemeriksaan Deteksi Dini Kanker 100%
Payudara dan Kanker Leher Rahim (Metode
Pemeriksaan IVA)
KTR
1 Persentase desa/kelurahan yang menerapkan 49,79%
kebijakan KTR
2 Persentase Puskesmas melaksanakan 40%
layanan Upaya Berhenti Merokok (UBM)
IMUNISASI
1 Persentase Desa/Kelurahan yang mencapai 100%
UCI
2 Persentase imunisasi dasar lengkap pada 95%
usia 0-11 bulan
3 Hepatitis B 0 Total >98%
4 BCG >99%
5 OPV 1 >99%
 6 DPT-HB-Hib 1 >99%
7 OPV 2 >99%
8 PCV 1
9 DPT-HB-Hib 2 >99%
10 OPV 3 >99%
11 PCV 2
12 DPT-HB-Hib 3 >99%
13 OPV 4 >99%
14 IPV
15 MR >99%
16 PCV 3 >99%
17 Booster DPT-HB-Hib >85%
18 Booster MR >85%
19 Imunisasi rutin lengkap >95%
20 BIAS MR >98%
21 HPV >95%
22 BIAS DT >98%
23 BIAS Td >98%
24 Persentase kasus KIPI yang dilaporkan, 100%
dilacak dan diinvestigasi < 24 jam
DIARE
1 Penemuan kasus Diare 32%
2 Prosentase diare diberi oralit 100%
3 Prosentase diare diberi zink 100%
PNEUMONIA
1 Cakupan Penemuan Kasus Pneumonia Balita 42%
KECACINGAN
1 Cakupan POPM Kecacingan 75%
PM (Penyakit Menular)
1 Cakupan pemeriksaan Triple E (HIV, 100%
Hepatitis B, Sifilis) pada ibu hamil
2 Persentase bayi dari ibu reaktif HBsAg yang 100%
mendapatkan vaksin HBIG kurang dari 24
jam

VI Perkesmas 1 Cakupan kunjungan rumah 100%

2 Kepala Keluarga (KK) rawan kesehatan yang 60%
mendapat asuhan keperawatan keluarga
3 Cakupan kunjungan keluarga pra dan tidak 100%
sehat
4 Cakupan keluarga tidak sehat 100%
5 Cakupan keluarga pra sehat 100%

3. INDIKATOR MONITORING DAN EVALUASI

KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
PENGEMBANGAN

Jenis
No No Indikator Kinerja Target
Pelayanan
I Upaya 1 Desa/Kelurahan yang mendapatkan 100%
Kesehatan Pembinaan kesehatan gigi dan mulut
Gigi 2 Pelayanan kesehatan gigi masyarakat 25%
Masyarakat
 II Upaya 1 Kelompok asuhan mandiri yang terbentuk 100%
Kesehatan 2 Pembinaan Penyehat Tradisional (Hattra) 25%
Tradisional yang dilakukan Puskesmas
Komplementer
III Upaya 1 Pembinaan kesehatan di sektor formal 75%
Kesehatan 2 Pembinaan kesehatan di sektor informal 100%
Kerja 3 Terselenggaranya Keselamatan dan 50%
Kesehatan Kerja (K3)
IV Upaya 1 Pembinaan kesehatan olah raga di 75%
Kesehatan institusi perkantoran
Olah Raga 2 Pembinaan kelompok olah raga 100%
3 Pengukuran kebugaran jasmani calon 100%
jemaah haji
4 Pengukuran kebugaran jasmani anak 50%
sekolah (SD kelas 5 dan 6)

4. INDIKATOR MONITORING DAN EVALUASI

KINERJA UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

No Jenis Pelayanan No Indikator Kinerja Target

UPAYA PENGOBATAN
I Pelayanan Non 1 Angka kontak komunikasi 150 ‰
Rawat Inap 2 Rasio rujukan rawat jalan kasus non ≤2%
spesialistik (RNNS)
3 Ratio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) ≥5%
4 Ratio gigi tetap yang ditambal terhadap >1
gigi tetap dicabut
5 Ibu hamil mendapat pelayanan 100 %
kesehatan gigi
6 Kunjungan rawat jalan 150 ‰
7 Ratio rujukan spesialistik ≤ 10
II Pelayanan Gawat 1 Waktu tanggap darurat (respon time 100%
Darurat IGD) ≤ 3 menit
2 Kunjungan gawat darurat dilayani 0,5%
III Pelayanan 1 Kelengkapan pengisian rekam medis 100%
Rekam Medis
2 Kelengkapan pengisian rekam medis 100%
rawat inap
3 Kelengkapan informed Consent 100%
IV Pelayanan Gizi 1 Kepatuhan skrining gizi pada pasien 80%
rawat inap
2 Ketepatan waktu distribusi makanan 100%
V Pelayanan Rawat 1 Kunjungan rawat inap (hari rawat) 1,50/1
Inap 00 x
Rawat
Jalan
2 BOR (Bed Occupation Rate) 40%
3 ALOS ≤ 5 hari 100%
4 TOI 1-3 hari 100%
VI Pelayanan 1 Kunjungan persalinan 3 pasien per 100%
Persalinan bulan
(Poned)
 PELAYANAN FARMASI
Pelayanan 1 Kesesuaian item obat yang tersedia 80%
Kefarmasian dalam fornas
2 Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 85%
40 item obat indikator
3 Penggunaan antibiotika pada 100%
penatalaksanaan ISPA non pneumonia
≤ 20%
4 Penggunaan antibiotika pada 100%
penatalaksanaan kasus diare non
spesifik ≤ 8%
5 Rerata item obat yang diresepkan ≤ 3 100%
item
6 Penggunaan Obat Rasional (POR) 68%
PELAYANAN LABORATORIUM
V Pelayanan 1 Kesesuaian jenis pelayanan 60%
laboratorium laboratorium dengan standar
2 Ketepatan waktu tunggu penyerahan 80%
hasil pelayanan laboratorium
3 Kesesuaian hasil pemeriksaan baku 100%
mutu internal (PMI)
4 Pemeriksaan hemoglobin pada ibu 100%
hamil
5 Pengiriman sampel dahak TCM 100%
6 Pemeriksaan darah skrening HIV 100%
7 Pemeriksaan darah HbsAg pada bumil 80%
8 Pemeriksaan urine protein pada ibu 30%
hamil
9 Pemeriksaan darah sypilis pada bumil 80%

5. INDIKATOR MONITORING DAN EVALUASI

KINERJA JARINGAN DAN JEJARING

Jenis Pelayanan No Indikator Kinerja Target

Puskesmas 1 Perijinan lengkap 100 %
Pembantu 2 Perijinan tidak kadaluarsa 100 %
3 Pelaporan lengkap tepat waktu 100 %
4 Terselenggaranya pertemuan rutin 3 100 %
bulanan
5 Supervisi minimal 2 kali setahun oleh PJ 100%
Jaringan dan Jejaring
6 Pembinaan oleh PJ / Koordinator 100%
minimal 2 kali setahun
Praktek Bidan 1 Perijinan lengkap 100 %
Desa 2 Perijinan tidak kadaluarsa 100 %
3 Pelaporan lengkap tepat waktu 100 %
4 Terselenggaranya pertemuan rutin 3 100 %
bulanan
5 Supervisi minimal 2 kali setahun oleh PJ 100%
Jaringan dan Jejaring
6 Pembinaan oleh PJ / Koordinator 100%
 minimal 2 kali setahun
Puskesmas 1 Pelaksanaan Puskesmas Keliling 100 %
Keliling 2 Tersedia SK Tim Puskesmas Keliling 100%
3 Tersedia Pedoman dan SOP Puskesmas 100 %
Keliling
4 Tersedia KAK dan Jadwal Puskesmas 100 %
Keliling
5 Terselenggaranya pertemuan rutin 3 100 %
bulanan
Jejaring 1 Perijinan lengkap 100 %
Puskesmas 2 Perijinan tidak kadaluarsa 100 %
3 Pelaporan lengkap tepat waktu 100 %
4 Terselenggaranya pertemuan rutin 3 100 %
bulanan
5 Supervisi minimal 2 kali setahun oleh PJ 100%
Jaringan dan Jejaring
6 Pembinaan oleh PJ / Koordinator 100%
minimal 2 kali setahun

C. INDIKATOR 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

No Sasaran Indikator Target

1 Mengidentifikasi pasien 1. Pengisian identitas di RM 100%
dengan benar lengkap
2. Resep terskrining dengan 100%
ceklist terisi lengkap
3. Pasien diidentifikasi sebelum 100%
mengambil spesimen,
sebelum pengobatan dan
sebelum tindakan
4. Adanya SK dan SOP yang 100%
mengarahkan pelaksanaan
identifikasi yang konsisten
pada semua situasi
2 Meningkatkan komunikasi 1. SbaR TBK bagi perintah 100%
yang efektif lisan dan yang melalui
telpon ataupun hasil
pemeriksaan di setiap unit
3 Meningkatkan keamanan 1. Adanya identifikasi, lokasi, 100%
obat-obatan yang harus pemberian label dan
diwaspadai penyimpanan obat-obat
yang perlu diwaspadai
2. Elektrolit konsentrat tidak 100%
berada di unit pelayanan
4 Memastikan lokasi 1. Verifikasi dengan ceklist 100%
pembedahan yang benar, preoperatif
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar
5 Mengurangi risiko infeksi 1. Menerapkan CTPS dengan 6 100%
akibat perawatan langkah pada 5 saat
kesehatan
 6 Mengurangi risiko cedera 1. Menerapkan assesmen awal 100%
pasien akibat terjatuh risiko jatuh
2. Menerapkan langkah- 100%
langkah untuk mengurangi
risiko jatuh bagi pasien yang
hasil assesmennya dianggap
berisiko

D. INDIKATOR MUTU NASIONAL (INM)

Indikator Mutu No Indikator Kinerja Target

Nasional
1. Kepatuhan 1 Saat pemberian obat 100%
identifikasi 2 Saat pemberian cairan intravena 100%
pasien 100% 3 Sebelum prosedur tindakan diruang 100%
tindakan dan gawat darurat
4 Sebelum prosedur tindakan diruang 100%
KIA, KB dan Imunisasi
5 Sebelum prosedur tindakan diruang 100%
pelayanan gigi
6 Sebelum prosedur pengambilan sampel 100%
2. Kepatuhan 1 Sebelum kontak dengan pengguna 85%
Kebersihan layanan / spesimen
Tangan 85 % 2 Sebelum tindakan aseptik 85%
3 Setelah kena cairan tubuh pengguna 85%
layanan / spesimen
4 Setelah kontak dengan pengguna 85%
layanan / spesimen
5 Setelah kontak lingkungan 85%
3. Kepatuhan 1 Petugas menggunakan APD sesuai 100%
penggunaan indikasi100%
APD 100%
4. Ibu Hamil 1 K1 100%
yang 2 K2 100%
mendapatkan 3 K3 100%
pelayanan 4 K4 100%
Ante Natal 5 Timbang BB dan TB 100%
care (ANC) 6 Ukur TD 100%
sesuai 7 Ukur LILA 100%
standar 100 8 Ukur TFU 100%
% 9 Presentasi janin dan DJJ 100%
10 Status imunisasi dan pemberian 100%
suntikan TT
11 Tablet Tambah Darah 100%
12 Pemeriksaan laboratorium : 100%
1. Golongan darah
2. Kadar Hb
3. Gluko-Protein urin
4. Pemeriksaan HIV
13 Tata laksana 100%
14 Temu wicara 100%
5. Keberhasilan 1 Pemeriksaan dahak yang tepat dan 90%
Pengobatan benar dengan hasil terdokumentasi
pasien 2 PMO 90%
 Tuberculosa 3 Pemberian obat sesuai regimen dan 90%
semua kasus dosis yang tepat
Sensitif Obat 4 Pemantauan kemajuan pengobatan 90%
(SO) 90 % termasuk penanganan efek samping
obat
5 Pencatatan RM secara lengkap dan 90%
benar di setiap tahapan pengobatan
6. Kepuasan 1 Kesesuaian persyaratan dengan jenis 76,61 %
Pasien pelayanan
76,61 % 2 Pemahaman alur prosedur dalam 76,61 %
pengurusan suatu jenis pelayanan
3 Kesesuaian antara standar waktu yang 76,61 %
ditetapkan dengan kenyataan dalam
penyelesaian suatu jenis pelayanan
4 Besaran biaya atau tarif atas suatu 76,61 %
jenis pelayanan
5 Kesesuaian hasil pelayanan yang 76,61 %
diberikan atau diterima pengguna
layanan
6 Kesesuaian kompetensi kemampuan 76,61 %
petugas dalam memberikan pelayanan
7 Perilaku pelaksana pelayanan 76,61 %
8 Penanganan pengaduan pelayanan 76,61 %
9 Ketersediaan sarana prasarana 76,61 %

E. INDIKATOR PRIORITAS PUSKESMAS

Upaya No Indikator Kinerja Standar Target

Stunting UKP
ditemukan < 6,5 1 Ibu hamil mendapat Fe 90 402 100%
% 2 Gizi buruk mendapat 1 100%
perawatan
3 Bayi (6-11 bulan) mendapat 198 100%
kapsul Vit A 1 kali
4 Balita (12-59 bulan) mendapat 1578 100%
kapsul Vit A 2 kali
UKM
1 ASI Eksklusif 368 50%
2 D/S 1840 85%
3 N/D 1658 75%
ADMEN
1 Kader aktif 250 >75%
2 UKBM aktif 126 >75%

KEPALA UPTD PUSKESMAS DEF

Rr. RISMAYANTI