FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR AFIRMASI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN

NAMA : A.MUH.AKBAR JAYA

TEMPAT/TGL LAHIR : BELOPA/30-OKTOBER-1998

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

SEKOLAH ASAL : SMA NEGERI 01 UNGGULAN KAMANRE

ALAMAT DOMISILI : NUSA HARAPAN PERMAI (CLUSTER III) BLOK A11 N0.19

NO TLP/HP : 082393470833

NO IJAZAH :-

NILAI IJAZAH :-

NILAI SKHU :-

DATA ORANG TUA/WALI

NAMA AYAH/WALI : IR.SUKIMAN AHMAD

PEKERJAAN AYAH/WALI : WIRASWASTA

NAMA IBU/WALI : HJ.MULIATI ARAS

PEKERJAAN IBU/WALI : PNS

HAFALAN QUR’AN * : 1 JUZ (DIISI JUMLAH JUZ YANG DIHAFAL)

PRESTASI AKADEMIK : 1)

2)

(LAMPIRKAN BUKTI SERTIFIKAT)

*HAFALAN QURAN WAJIB DIISI UNTUK JALUR AFIRMASI AGAMA

…………………………………………………..

CALON MAHASISWA

PAS FOTO WARNA

4X6

(A.MUH.AKBAR JAYA)