LAPORAN RESUME KASUS

Nama mahasiswa : No. RM : 559156

Tgl / Jam Pengkajian : 20 Juli 2023 / 10.15 WIB Ruangan / Kelas : Instalasi Bedah Sentral (IBS)

Nama Pasien : Ny. M

Usia/ Jenis Kelamin : 67 tahun 1 bulan / Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT

I. PENGKAJIAN
A. PRE OPERATIF
1. CATATAN KEPERAWATAN
1. Rencana Pembedahan
a. Diagnosa Medis : Tumor Maksila
b. Prosedur Operasi : Hemimaksilektomi
c. Sifat Operasi : Elektif
d. Jenis Anestesi : General
2. Tanda – tanda Vital : TD 151/108 mmHg, Nadi 97x/menit, RR 23x/menit, suhu 36°C
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada
4. Tingkat Kesadaran (GCS ) : E: 4 V: 5 M: 6
5. Riwayat Operasi : Tidak ada
6. Riwayat Alergi : Tidak ada
7. Pemeriksaan Lab & Penunjang : Laboratorium, CT-scan

2. PERSIAPAN PASIEN
1. Identitas & Gelang Pasien : Sesuai
2. Informed Consent anastesi & bedah : Ada
3. Periksa Jenis & Lokasi Pebedahan : Ada
4. Site Marking : Ada
5. Puasa/ makan& minum terakhir : Jam 03.00 WIB
6. Huknah/Lavement : Dilakukan
7. Persiapan kulit (cukur) : Tidak dilakukan
8. Personal Hygiene (mandi/keramas) : Dilakukan
9. Pengosongan kandung kemih : Dilakukan

3. DATA SUBJEKTIF/OBJEKTIF
Data Subjektif:
a. Klien mengatakan khawatir apakah operasi akan berjalan lancar
b. Klien mengatakan takut dengan prosedur yang akan dijalani
c. Klien mengatakan bahwa dia selalu berdoa dan berharap agar operasi berjalan lancar
d. Klien mengatakan puasa sejak jam 3 pagi
e. Klien mengeluh nyeri di bagian pipi kiri, skala 3, nyeri ketika disentuh atau digerakkan, nyeri seperti
ditusuk-tusuk dan hilang-timbul

Data Objektif:
a. Klien tampak gelisah
b. Klien tampak selalu berdzikir untuk mengurangi cemas
c. Klien tampak tidak fokus dan bingung
 d. Klien tampak mengernyit menahan nyeri
e. Klien tampak memegangi pipi kirinya yang membesar
f. Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 151/108 mmHg
Nadi : 97x/menit
Pernapasan : 23x/menit
Suhu : 36 ⁰C

B. INTRA OPERATIF
1. Pengaturan Posisi : Supinasi

2. Perhitungan Instrumen Operasi :

No Jenis Alat/ Bahan Hitungan Pertama Tambahan Selama Operasi Hitungan Terakhir
1 Kassa steril 40 40
2 Pean/bengkok 10/1 10/1
3 Gunting jaringan/gunting 1/1 1/1
benang
4 Pinset anatomis/pinset 2/2 2/2
chirurgis
5 Towel klem/kom 6/1 6/1
6 Scapel mess/bisturi 2/2 2/2
7 Benang PGA jarum bulat 2 2
8 Benang silk jarum segitiga 2 2
9 Knable tang 2 2

3. Jenis & Jumlah Cairan Masuk : Cairan infus koloid (HES) dan kristaloid (RL) 1000 ml
4. Jenis & Jumlah Cairan Keluar : Perdarahan: ±100 ml
5. Tindakan Selama Pembedahan :
Pasien dipindahkan ke meja operasi dan diatur dengan posisi supinasi. Kemudian pasien dianastesi
umum (general) dengan intubasi ETT. Semua petugas operasi (dokter operator, asisten bedah, perawat
instrumen) mencuci tangan steril dan mengenakan APD steril. Dilakukan disinfeksi di area yang akan
dioperasi dengan betadine 10% dan alkohol, setelah itu dokter operator memulai operasi dengan
melakukan insisi di dari rahang atas hingga ke bibir atau hidung, tergantung pada lokasi tumor.
Melalui insisi ini, dokter dapat menjangkau serta mengangkat tumor dan tulang di
sekitarnya.Setelah tumor diambil, dokter akan melakukan prosedur rekonstruksi untuk menjaga
bentuk wajah agar tetap normal, walaupun ada bagian tulang maksila yang diangkat. Hal ini
dilakukan dengan mengambil jaringan sehat dari bagian tubuh pasien lainnya untuk menutup
lubang di area tulang maksila. Setelah selesai direkonstruksi, area bekas operasi dibersihkan dari
darah dan betadine, lalu pasien dilakukan ekstubasi. Pasien kemudian dipindahkan ke bed pasien
dan dipindahkan ke ruang pemulihan (recovery room) untuk diobservasi keadaannya lebih lanjut.

C. POST OPERATIF
1. Pengkajian Post Anastesia
Saat Setelah
Data Fokus
Diterima 15 menit 30 menit 45 menit 60 menit
Tanda Vital
 Tekanan Darah 125/92 121/90 - - -
mmHg mmHg
 Nadi 85x/menit 80x/menit
 Suhu 36⁰C 36,5⁰C
 Saturasi Oksigen 98% 100%
Pernafasan
 Frekuensi 23x/menit 22x/menit
 Irama Teratur Teratur
  Suara nafas Bersih Bersih
 Warna Kulit & membran Agak pucat Merah
mukosa muda
 CRT < 2 detik < 2 detik
Kardiovaskuler
 Irama Jantung Teratur Teratur
 Denyut Jantung Kuat Kuat
Neurologi
 Tingkat Kesadaran (GCS) 12 15
 Tingkat kesadaran (kualitatif) Somnolen Compos
Mentis
Output
 Urin - -
 Muntah - -
 Irigasi - -
Skala Nyeri DPO DPO
(Dalam (Dalam
Pengaruh Pengaruh
Obat) Obat)
Aldrete Skor* 1 2

*Aldrete Skor dihitung dengan kriteria berikut :

Kriteria Skor
0 1 2
Aktivitas Tidak dapat bergerak Dua ekstremitas dapat Seluruh ekstremitas
digerakkan dapat digerakkan
Respirasi Apneu / Obstruksi Dangkal namun Dapat bernafas dalam
pertukaran udara dan batuk
adekuat
Sirkulasi Tekanan darah Tekanan darah Tekanan darah
menyimpang > 50mmHg menyimpang 20-50mmHg menyimpang < 20mmHg
dari tekanan darah pre dari tekanan darah pre dari tekanan darah pre
anastesi anastesi anastesi
Kesadaran Tidak berespon Bangun namun cepat Sadar penuh
kembali tertidur
Saturasi Oksigen SaO2< 90% dengan O2 SaO2> 90% dengan O2 SaO2> 90% dengan O2
tambahan tambahan ruagan

2. Kondisi Luka Pembedahan

Kondisi luka pembedahan hemimaksilektomi adalah bersih, dijahit dengan rapi, terbalut dengan kassa dan
hypafix.
3. Data Subjektif/Objektif
Data Subjektif: Sebelum dilakukannya anastesi, klien mengatakan dingin.
Data Objektif:
a. Klien tampak menggunakan baju operasi yang tipis
b. Kulit klien teraba dingin dan sedikit pucat
c. Klien dilakukan pembedahan dan keluar banyak darah
d. Mukosa bibir klien tampak kering
e. Klien terpasang infus koloid dan kristaloid sebagai pengganti intake cairan peroral
f. Terdapat luka pembedahan yang meningkatkan resiko kontaminasi mikroba
g. Klien tampak terpasang alat-alat kesehatan dan dilakukannya prosedur invasif
h. Setelah operasi klien masih dalam efek anastesi dan masih tampak lemas
i. Klien tampak ingin bangun untuk duduk karena klien ingin sholat

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
 Pre operatif
1 Data Subjektif: Ansietas Perubahan status
a. Klien mengatakan khawatir apakah kesehatan
operasi akan berjalan lancar
b. Klien mengatakan takut dengan
prosedur yang akan dijalani
c. Klien mengatakan bahwa dia selalu
berdoa dan berharap agar operasi
berjalan lancar
Data Objektif:
a. Klien tampak gelisah
b. Klien tampak selalu berdzikir untuk
mengurangi cemas
c. Klien tampak tidak fokus dan bingung

2 Data Subjektif: Nyeri akut Agens cedera biologis

Klien mengeluh nyeri dengan persepsi:
P (Paliatif): Ketika disentuh/digerakkan
Q (Quality): Ditusuk-tusuk
R (Regio): Pipi kiri (maksila)
T (Time): Hilang-timbul

Data Objektif:
a. Klien tampak mengernyit menahan nyeri
b. Klien tampak memegangi pipi kirinya
yang membesar

Intra Operatif
3 Data Subjektif: Resiko hipotermia Lingkungan bersuhu
Sebelum dianastesi, klien mengatakan dingin dingin

Data Objektif:
a. Klien tampak menggunakan baju operasi
yang tipis
b. Kulit klien teraba dingin dan sedikit
pucat
c. Suhu tubuh: 36 ⁰C
4
Data Subjektif: Resiko kekurangan Kehilangan volume ciaran
Klien mengatakan puasa sejak jam 3 pagi volume cairan aktif

Data Objektif:
a. Klien dilakukan pembedahan dan keluar
banyak darah
b. Mukosa bibir klien tampak kering
c. Klien terpasang infus koloid dan
kristaloid sebagai pengganti intake
cairan peroral

Post Operatif Resiko jatuh Tingkat kesadaran pasien

5 Data Subjektif: -

Data Objektif:
a. Setelah operasi klien masih dalam efek
anastesi dan masih tampak lemas
b. Klien tampak ingin bangun untuk duduk
karena klien ingin sholat Resiko infeksi Pertahanan tubuh primer
Data Subjektif: - tidak adekuat
6
 Data Objektif:
a. Terdapat luka pembedahan yang
meningkatkan resiko kontaminasi
mikroba
b. Klien terpasang alat-alat kesehatan dan
dilakukan tindakan invasif

Diagnosa Keperawatan
1. Pre Operatif
a. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
b. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
2. Intra Operatif
a. Resiko hipotermia berhubungan dengan lingkungan bersuhu rendah
b. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif
3. Post Operatif
a. Resiko jatuh berhubungan dengan tingkat kesadaran pasien
b. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO Dx. Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan
1 Pre Operatif
Ansietas berhubungan NOC: Kontrol ansietas Kaji tingkat kecemasan
dengan perubahan status
Kriteria Hasil: Dampingi pasien untuk mengurangi
kesehatan
a. Pasien kooperatif kecemasan dan meningkatkan kenyamanan
b. Cemas berkurang
c. Tanda-tanda vital Dorong pasien untuk mengungkapkan isi
dalam batas normal perasaannya
(TD: 120/80 mmHg,
N: 60-100x/menit, Informasikan seluruh prosedur tindakan dan
RR: 16-22x/menit, jelaskan perasaan yang mungkin muncul
suhu: 36,5 ⁰C) sebelum dan sesudah dilakukan tindakan

2 Nyeri akut berhubungan NOC: Kaji tingkat nyeri yang komprehensif

a. Kontrol nyeri meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan
dengan agens cedera
b. Tingkat nyeri durasi, frekwensi, kualitas, intensitas atau
biologis
keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya.
Kriteria Hasil:
a. Nyeri yang Observasi isyarat nonverbal
dilaporkan: ringan ketidaknyamanan.
(skala 2).
b. Ekspresi nyeri wajah: Ajarkan penggunaan teknik relaksasi
tidak ada nonfarmakologi sebelum atau sesudah rasa
c. Melaporkan nyeri sakit meningkat.
yang terkontrol
Berikan informasi yang lengkap dan akurat
tentang nyeri yang dialami klien

Intra Operatif
Monitor tanda-tanda hipotermi
3 Resiko hipotermia NOC: Termoregulasi
berhubungan dengan
Kriteria Hasil: Monitor TD, nadi. RR, dan suhu
lingkungan bersuhu
a. Kulit klien tidak
rendah teraba dingin Monitor warna dan suhu kulit
b. Penurunan suhu kulit:
tidak ada. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
c. Suhu tubuh kehangatan tubuh
 meningkat menjadi
36,5 ⁰C

Resiko kekurangan NOC: Keseimbangan Monitor vital sign

cairan
4 volume cairan
Monitor pemberian cairan IV
berhubungan dengan
Kriteria Hasil:
kehilangan volume cairan a. Tidak ada tanda- Monitor status hidrasi (kelembaban
aktif tanda dehidrasi membran mukosa, nadi adekuat)
b. Membran mukosa
bibir lembab Kolaborasikan pemberian cairan IV
c. Tanda-tanda vital
dalam batas normal
(TD: 120/80 mmHg,
N: 60-100x/menit,
RR: 16-22x/menit,
suhu: 36,5 ⁰C)

Post Operatif
Resiko jatuh NOC: Kontrol resiko Kaji tingkat kesadaran
5 berhubungan dengan
Kriteria Hasil: Sediakan lingkungan yang nyaman dan aman
tingkat kesadaran pasien a. Pasien terbebas dari
jatuh Pasang side trail tempat tidur
b. Pasien komunikatif
dan kooperatif Rangsang kesadaran klien ke compos mentis

Resiko infeksi NOC: Kontrol resiko Pastikan prrinsip aseptik setiap tindakan
berhubungan dengan terjaga
6
pertahanan tubuh primer Kriteria Hasil: Pastikan luka pembedahan tertutup
tidak adekuat a) Prinsip aseptik
dengan kassasteril
terjaga
b) Scrubbing dilakukan Lakukan scrubbing sebelum dan sesudah
dengan benar tindakan
a. Luka tertutup kassa
steril

E. IMPLEMENTASI
Tanggal/
Diagnosa Implementasi Respon Klien Paraf
Jam
Pre
Operatif

20-7-18

09.30 1 Mengkaji tingkat kecemasan S: Klien mengatakan khawatir apakah

operasi akan berjalan lancar

O:
a. Klien tampak gelisah dan bingung Muna
b. Tanda-tanda vital:
TD: 151/108 mmHg
N: 97x/menit
RR: 22x/menit
Suhu: 36 ⁰C

09.32 2 Mengkaji karakteristik nyeri S:

 secara komprehensif P: Ketika digerakkan/disentuh
Q: Ditusuk-tusuk
R: Pipi kiri (maksila)
S: 4 (empat) Muna
T: Hilang-timbul

O: Klien tampak mengernyit menahan

nyeri

09.33 2 Mengobservasi isyarat nonverbal S: -

ketidaknyamanan
O: Klien tampak memegangi pipi kirinya
yang membesar Muna

09.33 1 Mendampingi pasien S: Klien mengatakan dia selalu berdoa

agar operasi berjalan lancar dan dapat
segera pulih
Muna
O: Klien tampak lebih nyaman saat
didampingi

09.34 1 Mendorong pasien S: Klien mengatakan takut dengan

mengungkapkan isi perasaannya prosdur yang akan dijalani

O: Klien tampak selalu berdzikir untuk Muna

mengurangi cemas

09.35 2 Mengajarkan penggunaan teknik S: Klien mengatakan paham dengan apa

relaksasi yang disampaikan dan nyeri sedikit
berkurang
Muna
O: Klien tampak paham dan lebih
nyaman setelah dilakukan relaksasi

09.45 1 Menginformasikan seluruh S: Klien mengatakan paham dengan

prosedur tindakan dan yang dijelaskan dan sedikit lega
menjelaskan perasaan yang
mungkin muncul sebelum dan O: Klien tampak lebih tenang dan Muna
sesudah dilakukan tindakan paham setelah dijelaskan

09.50 2 Memberikan infromasi yang S: Klien mengatakan mengerti tentang

lengkap tentang nyeri yang nyerinya
dialami klien
O: Klien tampak paham dan mengerti Muna

Intra
Operatif

10.10 3,4 Memonitor vital sign S: Sebelum dianastesi klien mengatakan

dingin

O: Nurul
a. Kulit klien teraba dingin dan sedikit
pucat
b. Tanda-tanda vital:
TD: 126/97 mmHg
N: 85x/menit
RR: 22x/menit
Suhu: 36 ⁰C
 10.13 3 Memonitor tanda-tanda S: Klien mengatakan dingin sesaat
hipotermi sebelum dianastesi

O: Klien menggunakan baju operasi Nurul

yang tipis

10.15 4 Memonitor status hidrasi S: -

O: Mukosa bibir klien tampak kering Nurul

10.16 3 Memonitor warna dan suhu kulit S: -

O: Kulit klien tampak sedikit pucat dan

kulit teraba dingin Nurul

10.17 3 Menyelimuti pasien S: -

O: Klien tampak nyaman setelah

dipakaikan selimut Nurul

10.18 4 Mengkolaborasikan pemberian S: -

cairan IV
O: Klien tampak terpasang infus IV Nurul
dengan cairan kristaloid sebagai
pengganti intake peroral

10.19 4 Memonitor pemberian cairan IV S: -

O: pasien terlihat diberikan cairan infus Nurul

koloid (HES) dan kristaloid (RL) untuk
mengganti intake cairannya, dengan
tetesan 20tpm.

Post
Operatif

12.01 5 Mengkaji tingkat kesadaran S: -

O: Keadaan somnolen, skor GCS: 12,

aldrette score 1, tampak lemah dan Trisna
masih dalam pengaruh obat

12.02 5 Memasang side trail tempat tidur S: -

O: Klien sudah terlindungi dari cedera Trisna

jatuh dari tempat tidur

12.03 6 Melakukan scrubbing dengan S: -

benar dan sesuai prosedur
O: perawat dan tenaga kesehatan lain
telah melakukan scrubbing dengan Trisna
benar dan sesuai prosedur

12.04 6 Memastikan prinsip aseptik S: -

terjaga
O: Perawat dan tenaga kesehatan lain
tetap menjaga prinsip aseptik tiap Trisna
tindakan

12.05 5 Menyediakan lingkungan yang S: Klien mengatakan nyaman dengan

 nyaman dan aman posisinya

O: Klien tampak nyaman dan aman Trisna

12..10 5 Merangsang kesadaran klien ke S: Klien mengatakan bersyukur karena

compos mentis operasi sudah selesai dan lancar

O: Klien tampak sadar penuh, compos Trisna

mentis, bahkan klien sudah mulai
sholat, walaupun dengan tiduran

12.11 6 Memastikan luka tertutup S: -

dengan kassa steril
O: Luka sudah tertutup dengan kassa
steril dan hypafix Trisna

F. EVALUASI
Tanggal/
Diagnosa Evaluasi Paraf
Jam

Pre
Operatif

20-7-18

10.00 1 S: Klien mengatakan sudah mengerti dan paham dengan prosedur yang
akan dijalani

O:
a. Klien masih tampak selalu berdzikir untuk mengurangi cemas Muna
b. Tanda-tanda vital:
TD: 151/108
N: 97x/menit
RR: 22x/menit
Suhu: 36 ⁰C

A: Masalah sebagian teratasi

P: Lanjutkan intervensi: dampingi pasien untuk mengurangi cemas

10.00 2 S: Klien mengtakan nyeri berkurang menjadi skala 3, di pipi kiri, seperti
ditusuk-tusuk, hilang-timbul, nyeri ketika digerakkan/disentuh

O: Pasien masih terlihat mengernyit menahan nyeri

Muna
A: Masalah sebagian teratasi

P: Lanjutkan intervensi: : monitor vital sign

Intra 3 S: -
Opeatif
O:
 11.45 a. Klien sudah terselimuti secara merata Nurul
b. Kulit klien sudah tidak sedingin sebelumnya
c. Kulit klien sudah tidak pucat
d. Suhu klien: 36,5 ⁰C

A: Masalah sebagian teratasi

P: Lanjutkan intervensi: monitor vital sign

11.45 4 S: -

O:
a. Klien tampak terpasang infus IV dengan cairan koloid (HES) dan Nurul
kristaloid (RL) sebagai pengganti intake peroral
b. Mukosa bibir klien tidak sekering saat dikaji
c. Klien belum ada intake cairan peroral

A: Masalah sebagian teratasi

P: Lanjutkan intervensi: kolaborasi penggunaan cairan IV

Post
Operatif

12.15 5 S: Klien mengatakan dia bersyukur operasi sudah selesai dan lancar, klien
berkata masih lemas

O:
a. Klien masih terpasang side trail tempat tidur Trisna
b. Kesadaran klien sudah compos mentis, GCS 15, aldrette score 2
c. Klien sudah tampak aman dan nyaman, namun klien masih tampak
lemah

A: Masalah teratasi

P: Pertahankan intervensi: pasang side trail tempat tidur

12.15 6 S: -

O: Trisna
a. Prinsip aseptik tetap terjaga untuk semua tindakan
b. Perawat atau petugas kesehatan lain telah melakukan scrubbing
dengan benar dan sesuai prosedur
c. Luka tertutup dengan kassa steril dan hypafix
d. Alat-alat yang terpasang di tubuh klien terjaga kesterilannya

A: Masalah teratasi

P: Pertahankan intervensi: pastikan prinsip aseptik terjaga pada semua

tindakan kepada pasien