Form. 5.a.

BERITA ACARA
PENGUKUHAN KELOMPOK TERNAK

Pada hari ini ................. tanggal .................... bulan ................ tahun ............. , bertempat
di ..................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Anggota Kelompok
Ternak .................................. Desa Batujai Kecamatan Praya Barat Kabupaten Lombok
Tengah, mengikuti pertemuan musyawarah Pengukuhan Pengurus Kelompok Ternak,
dengan hasil kesepakatan sebagai berikut :

Susunan Pengurus:
a. Ketua : ...............................................................
b. Sekretaris : ...............................................................
c. Bendahara : ...............................................................

Demikian berita acara ini dibuat sebenar-benarnya(anggota hadir dalam kesepakatan

Pengukuhan Kelompok Ternak terlampir), sebagai dasar untuk penetapan Pengurus
Kelompok Ternak oleh Kepala Desa/Kelurahan ......................

Penyuluh Pertanian, Ketua, Sekretaris,

(LALU ABDURRAZAK. SST) ................................... ...................................

NIP. 19610919 199903 1 002

Mengetahui :

Kepala UPT-BKP3 Kec........................, Kepala Desa ...........

.............................................
.............................................
Form. 5.b.

Daftar Hadir Pengukuhan Kelompok Ternak.

No Nama Jabatan Tanda tangan

1. ................................................................ ................................1. .........................
2. ................................................................ ................................2. .........................
3. ................................................................ ................................3. .........................
4. ................................................................ ................................4. .........................
5. ................................................................ ................................5. .........................
6. ................................................................ ................................6. .........................
Dst. ................................................................ ................................7. .........................

Penyuluh Pertanian, Ketua, Sekretaris,

................................... ...................................
...................................

Mengetahui :

Kepala UPT-BKP3 Kec........................, Kepala Desa ...........

.............................................
.............................................
 Form. 6.

Nomor : ...............................................
Lampiran : ...............................................
Perihal : ...............................................

Kepada Yth.
Kepala Desa/Lurah ............................
Di –
............................................................

Dengan telah terpilihnya Susunan Pengurus Kelompok Ternak............................... pada

tanggal......................, bersama ini kami mohon untuk menetapkan Susunan Pengurus
Kelompok Ternak .................. untuk menjalankan tugas sebagai Pengurus Kelompok Ternak
yang ada di Desa / Kelurahan ................................

Sebagai pertimbangan, terlampir kami sampaikan :

1. Berita Acara Pengukuhan Pengurus Kelompok Ternak;
2. Susunan Pengurus Kelompok Ternak.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan perkenannya, kami ucapkan terima kasih.

........................., .....................2015
Ketua, Sekretaris,

........................................ ........................................

Tembusan Yth.
1. Penyuluh Pertanian.
2. Arsip.
 Form. 7.

---------------KOP DESA--------------------

SURAT KEPUTUSAN
PEMERINTAH DESA ............................
KECAMATAN ..................... KABUPATEN TUBAN
NOMOR : .....................................................

TENTANG

PENETAPAN PENGURUS KELOMPOK TERNAK

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa/Lurah............... Kecamatan ..................

Kabupaten Tuban dengan memperhatikan Berita Acara Kesepakatan Pengukuhan Pengurus
Kelompok Ternak tanggal ................., dengan ini kami menetapkan Pengurus Kelompok
Ternak :

..............................................................................
Desa/Kelurahan .................... Kecamatan.......................Kabupaten Tuban

Dengan susunan Pengurus sebagai berikut :

Susunan Pengurus (secara rinci terlampir) :

a. Ketua : ...............................................................
b. Sekretaris : ...............................................................
c. Bendahara : ...............................................................

Sejak ditetapkannya Pengurus Baru Kelompok Ternak ................. Desa................

Kec.................. Kabupaten Tuban, Pengurus yang baru akan menjalankan Tugas sebagaiman
Tugas Pokok dan Fungsi Pengurus Kelompok Ternak.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Demikan Surat Penetapan Pengukuhan Pengurus Kelompok Ternak ini, agar diketahui oleh
Kelompok Ternak yang bersangkutan dan pihak-pihak yang terkait.

Ditetapkan di : Ds...................................
Pada Tanggal : ........................................

Kepala Desa/Lurah .........................

(...............................................)
Tembusan Yth. :
1. Camat ...................................
2. Kepala UPT-BKP3 Kec.........................
3. Arsip.
 Susunan Pengurus Kelompok Ternak .............................
a. Ketua : ...............................................................
b. Sekretaris : ...............................................................
c. Bendahara : ...............................................................
Anggota