Form. 5.a.

BERITA ACARA
REORGANISASI KELOMPOK TANI

Pada hari ini ................. tanggal .................... bulan ................ tahun ............. , bertempat
di ..................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Anggota Kelompok
Tani .................................. Desa Batujai Kecamatan Praya Barat Kabupaten Lombok Tengah,
mengikuti pertemuan musyawarah Reorganisasi Pengurus Kelompok Tani, dengan hasil
kesepakatan sebagai berikut :

1. Susunan Pengurus Lama :

a. Ketua : ...............................................................
b. Sekretaris : ...............................................................
c. Bendahara : ...............................................................
2. Susunan Pengurus Baru :
a. Ketua : ...............................................................
b. Sekretaris : ...............................................................
c. Bendahara : ...............................................................

Demikian berita acara ini dibuat sebenar-benarnya(anggota hadir dalam kesepakatan

Reorganisasi Kelompok Tani terlampir), sebagai dasar untuk penetapan Pengurus Baru
Kelompok Tani oleh Kepala Desa/Kelurahan ......................

Penyuluh Pertanian, Ketua, Sekretaris,

................................... ................................... ...................................

Mengetahui :

Kepala UPT-BPKP3 Kec........................, Kepala Desa ...........

.............................................
.............................................
Form. 5.b.

Daftar Hadir Reorganisasi Kelompok Tani.

No Nama Jabatan Tanda tangan

1. ................................................................ ................................1. .........................
2. ................................................................ ................................2. .........................
3. ................................................................ ................................3. .........................
4. ................................................................ ................................4. .........................
5. ................................................................ ................................5. .........................
6. ................................................................ ................................6. .........................
Dst. ................................................................ ................................7. .........................

Penyuluh Pertanian, Ketua, Sekretaris,

................................... ...................................
...................................

Mengetahui :

Kepala UPT-BPKP Kec........................, Kepala Desa ...........

.............................................
.............................................
 Form. 6.

Nomor : ...............................................
Lampiran : ...............................................
Perihal : ...............................................

Kepada Yth.
Kepala Desa/Lurah ............................
Di –
............................................................

Dengan telah terpilihnya Susunan Pengurus Baru Kelompok Tani............................... pada

tanggal......................, bersama ini kami mohon untuk menetapkan Susunan Pengurus
Kelompok Tani .................. untuk menjalankan tugas sebagai Pengurus Kelompok Tani yang
ada di Desa / Kelurahan ................................

Sebagai pertimbangan, terlampir kami sampaikan :

1. Berita Acara Reorganisasi Pengurus Kelompok tani;
2. Susunan Pengurus Baru Kelompok Tani.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan perkenannya, kami ucapkan terima kasih.

........................., .....................2015
Ketua, Sekretaris,

........................................ ........................................

Tembusan Yth.
1. Penyuluh Pertanian.
2. Arsip.
Form. 7.

---------------KOP DESA--------------------

SURAT KEPUTUSAN
PEMERINTAH DESA ............................
KECAMATAN ..................... KABUPATEN TUBAN
NOMOR : .....................................................

TENTANG

PENETAPAN PENGURUS KELOMPOK TANI

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa/Lurah............... Kecamatan ..................

Kabupaten Tuban dengan memperhatikan Berita Acara Kesepakatan Reorganisasi Pengurus
Kelompok Tani tanggal ................., dengan ini kami menetapkan Pengurus Kelompok Tani :

..............................................................................
Desa/Kelurahan .................... Kecamatan.......................Kabupaten Tuban

Dengan susunan Pengurus sebagai berikut :

1. Susunan Pengurus lama :

a. Ketua : ...............................................................
b. Sekretaris : ...............................................................
c. Bendahara : ...............................................................

2. Susunan Pengurus baru (secara rinci terlampir) :

a. Ketua : ...............................................................
b. Sekretaris : ...............................................................
c. Bendahara : ...............................................................

Sejak ditetapkannya Pengurus Baru Kelompok Tani ................. Desa................

Kec.................. Kabupaten Tuban, Pengurus yang baru akan menjalankan Tugas sebagaiman
Tugas Pokok dan Fungsi Pengurus Kelompok Tani.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Demikan Surat Penetapan Reorganisasi Pengurus Kelompok Tani ini, agar diketahui oleh
Kelompok Tani yang bersangkutan dan pihak-pihak yang terkait.

Ditetapkan di : Ds...................................
Pada Tanggal : ........................................

Kepala Desa/Lurah .........................

 (...............................................)
Tembusan Yth. :
1. Camat ...................................
2. Kepala UPTB-BPKP Kec.........................
3. Arsip.