RUJUKAN

No. : /C/VII/SOP/PKM-L/ / 2022

Dokumen
SOP Tgl. Revisi :
Tgl. Terbit :
Halaman : 1/4
UPTD
PUSKESMAS Yakobus Adolof
LEREH Msiren
1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah kegiatan mempersiapkan kondisi pasien dan
segala keperluan pasien yang dibutuhkan untuk menjalani proses rujukan
2. Tujuan Sebagai acuan kerja petugas dalam mempersiapkan pasien yang akan dirujuk
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Lereh Nomor : /C/ /SK/PKM-L/
/2022 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di UPTD Puskesmas Lereh.
4. Referensi 1. Permenkes No 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
2. Permenkes RI Nomor 001 tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan kesehatan perorangan
3. Permenkes No 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
5. Alat dan 1. ATK
Bahan 2. Buku register kunjungan pasien
3. Kartu berobat pasien
4. Rekam medis pasien
5. Form pendaftaran
6. Prosedur 1. Petugas memberi penjelasan kepada pasien/keluarga alasan pasien dirujuk
2. Petugas memberikan informasi pilihan fasilitas rujukan yang dapat
melayani pasien sesuai MOU
3. Petugas menanyakan kepada pasien/keluarga tentang keputusan mereka.
4. Siapkan lembar informed consent rujukan, lembar observasi pasien
rujukan, alat-alat dan obat-obatan yang akan dibawa selama merujuk pasien
5. Petugas menghubungi rumah sakit tujuan
6. Jika fasilitas kesehatan tidak bersedia maka petugas memberi tahu pasien
untuk memilih fasilitas rujukan lainnya.
7. Jika semua fasilitas rujukan tidak bersedia menerima, atau pasien/keluarga
tidak bersedia dirujuk maka pasien ditangani sesuai SOP alternatif pasien
yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan.
8. Petugas memastikan kondisi pasien dalam kondisi stabil saat dirujuk
9. Mintalah keperluan administrasi pasien seperti kartu tanda pengenal dan

1/4
 kartu jaminan kesehatan pasien
10. Lakukan koordinasi dengan bendahara puskesmas untuk menyediakan dana
yang diperlukan untuk merujuk pasien khusus pasien yang memiliki
Jaminan Kesehatan dan KPS.
11. Hubungi petugas ambulans untuk mempersiapkan pengangkutan pasien
7. Diagram
memberikan informasi menanyakan kepada
Alir memberi penjelasan pilihan fasilitas rujukan pasien/keluarga
sesuai MOU tentang keputusan

Siapkan lembar
memilih fasilitas rujukan menghubungi rumah
informed consent
lain jika faskes tidak sakit tujuan
bersedia rujukan

memastikan kondisi Mintalah keperluan Lakukan koordinasi

pasien dalam kondisi administrasi pasien dengan kepala
stabil Puskesmas

Hubungi petugas ambulans

8. Unit 1. Unit Gawat Darurat (UGD)

Terkait 2. Unit layanan rawat inap
9. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Buku register rujukan
3. Surat rujukan
4. Informed consent
5. Lembar observasi pasien rujukan
No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
10. Rekaman
Historis
Perubahan

2/4
 RUJUKAN
No. :
Dokumen
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK Tgl Terbit :
Halaman :
UPTD
PUSKESMAS
LEREH Yakobus
Adolof
Msiren

NO LANGKAH KEGIATAN Ya Tidak Keterangan

1 Apakah Petugas memberi penjelasan kepada
pasien/keluarga alasan pasien dirujuk
2 Apakah Petugas memberikan informasi pilihan fasilitas
rujukan yang dapat melayani pasien sesuai
MOU?
3 Apakah Petugas menanyakan kepada pasien/keluarga
tentang keputusan mereka?
4 Apakah petugas Siapkan lembar informed consent
rujukan, lembar observasi pasien rujukan, alat-
alat dan obat-obatan yang akan dibawa selama
merujuk pasien ?
5 Apakah Petugas menghubungi rumah sakit tujuan ?
6 Apakah petugas memberi tahu pasien untuk memilih
fasilitas rujukan lainnya?
7 Apakah pasien ditangani sesuai SOP alternatif pasien
yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan?
8 Apakah Petugas memastikan kondisi pasien dalam
kondisi stabil saat dirujuk?
9 Apakah Petugas meminta keperluan administrasi pasien
seperti kartu tanda pengenal dan kartu jaminan
kesehatan pasien?
10 Apakah Petugas melakukan koordinasi dengan
bendahara puskesmas untuk menyediakan dana
yang diperlukan untuk merujuk pasien khusus
pasien yang memiliki Jaminan Kesehatan dan
3/4
 KPS?
11 Apakah petugas mendampingi pasien ke rumah sakit
rujukan?
12 Apakah petugas meghubungi petugas ambulans untuk
mempersiapkan pengangkutan pasien?

CR=…………%

Lereh,
Pelaksana / Auditor

.....................................
Nip.

4/4