MEMPERSIAPKAN RUJUKAN

No. : /SOP/ I / 2022

Dokumen
SOP Tgl. Revisi :
Tgl. Terbit :
Halaman :1/3
UPTD Yakobus
PUSKESMA Adolof Msiren
S LEREH
1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah kegiatan mempersiapkan kondisi pasien
dan segala keperluan pasien yang dibutuhkan untuk menjalani proses
rujukan
2. Tujuan Sebagai acuan kerja petugas dalam mempersiapkan pasien yang akan
dirujuk
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Lereh Nomor : SK/ I /2022 tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis di UPTD Puskesmas Lereh.
4. Referensi 1. Permenkes RI Nomor 001 tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan kesehatan perorangan
2. Permenkes No 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
3. Permenkes No 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
5. Alat dan 1. ATK
Bahan 2. Buku register kunjungan pasien
3. Kartu berobat pasien
4. Rekam medis pasien
5. Form pendaftaran
6. Prosedur 1. Petugas/dokter menentukan diagnosa.
2. Petugas/ Dokter menentukan bahwa pasien harus dirujuk
3. Petugas memperbaiki keadaan umum pasien sesuai kemampuan
4. Petugas memberikan infomasi kepada pasien/keluarga bahwa pasien
harus dirujuk
5. Petugas memberitahukan kepada pasien/keluarga alasan pasien
dirujuk

1/3
 6. Petugas memberitahukan pasien/keluarga rumah sakit rujukan
7. Petugas menghubungi rumah sakit tujuan, menanyakan kesediaan
tempat
8. Petugas menghubungi supir ambulance
9. Petugas memberitahukan supir ambulance rumah sakit yang dituju
10. Petugas membuat surat rujukan
11. Petugas mendampingi pasien ke rumah sakit rujukan
12. Petugas memberitahu keluarga untuk menyelesaikan biaya
administrasi
7. Diagram Petugas/dokter menentukan Petugas menentukan Petugas memperbaiki
diagnosa bahwa pasien harus keadaan umum pasien sesuai
Alir dirujuk kemampuan

Petugas memberitahukan Petugas memberitahukan Petugas memberikan infomasi

pasien/keluarga rumah sakit kepada pasien/keluarga kepada pasien/keluarga bahwa
rujukan alasan pasien dirujuk pasien harus dirujuk

Petugas menghubungi rumah Petugas menghubungi Petugas memberitahukan

sakit tujuan, menanyakan supir ambulance supir ambulance rumah sakit
kesediaan tempat yang dituju

Petugas memberitahu keluarga

untuk menyelesaikan biaya
administrasi Petugas mendampingi Petugas membuat surat
pasien ke rumah sakit rujukan
rujukan

8. Unit a. Unit Gawat Darurat (UGD)

Terkait b. Unit layanan rawat inap
9. Dokumen a. Rekam Medis
Terkait b. Buku register rujukan
c. Surat rujukan
d. Informed consent
e. Lembar observasi pasien rujukan
10. Rekaman
Historis
Perubahan

2/3
 MEMPERSIAPKAN RUJUKAN
No. :
Dokumen
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK Tgl Terbit :
Halaman :
UPTD
PUSKESMAS
LEREH Yakobus
Adolof Msiren

LANGKAH KEGIATAN Tida

NO Ya Keterangan
k
1 Apakah petugas/dokter menentukan diagnosa?
2 Apakah petugas menentukan bahwa pasien harus dirujuk?
3 Apakah petugas memperbaiki keadaan umum pasien sesuai
kemampuan?
4 Apakah petugas memberikan infomasi kepada
pasien/keluarga bahwa pasien harus dirujuk?
5 Apakah petugas memberitahukan kepada pasien/keluarga
alasan pasien dirujuk?
6 Apakah petugas memberitahukan pasien / keluarga rumah
sakit rujukan?
7 Apakah petugas menghubungi rumah sakit tujuan,
menanyakan kesediaan tempat?
8 Apakah menghubungi supir ambulance?

9 Apakah memberitahukan supir ambulance rumah sakit yang

dituju?
10 Apakah membuat surat rujukan?

11 Apakah petugas mendampingi pasien ke rumah sakit rujukan?

12 Apakah petugas memberitahu keluarga untuk menyelesaikan

biaya administrasi?

CR=…………%

Lereh,
Pelaksana / Auditor

3/3
.....................................
Nip.

4/3