PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

KECAMATAN SEBERANG ULU SATU

KELURAHAN TUJUH ULU
Jln. Mayjend. HM. Ryacudu samping Jembatan Ampera Palembang, Propinsi Sumatera Selatan Telp. (0711) 513555

SURAT KETERANGAN
No. 740/ / Tujuh-U / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HERIYANTO, S.IP,M.Si

Jabatan : LURAH TUJUH ULU

Berdasarkan Berita Acara PPS Kel Tujuh Ulu Nomor ; 10/BA/PPS/TUJUH

–U/2023, maka dengan ini kami Pihak Kelurahan Tujuh Ulu memberikan keterangan

bahwa nama –nama yang terlampir di bawah ini dinyatakan benar telah meninggal

Dunia. Berdasarkan Surat Pernyataan yang dibuat dari Pihak Kelurahan, Surat

keterangan Rumah Sakit dan diketahui Oleh Pengurus RT setempat.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya Apabila nantinya dikemudian hari terdapat kekeliruan maka keterangan ini

tidak berlaku

Palembang,
LURAH TUJUH ULU

HERIYANTO, S.IP, M.Si

Pembina ( IV/a )
NIP.
196801251987101001