Female Plus

Jl. Awi Gombong No. 19 RT 01 RW 07

Kel. Cicadas Kec. Cibeunying Kidul Bandung 40121
email: plusfemale@gmail.com
PERMINTAAN UANG MUKA
(ORC KDS)

Tanggal Pengajuan : 03 Agustus 2023

Kepada : Female Plus
Nama Pemohon/Comunitas :

Mengajukan Uang Muka : Rp 500,000

( Lima Ratus Ribu Rupiah)
Modul : Program Management
Budget Line : 161
Intervention : Coordination and management of national disease control programs
Cost Input : 11.1 Office related costs
Aktivitas : Office Running Cost to Support Peer Support Groups
Tanggal Pelaksanaan :
Tempat Pelaksanaan :

Rencana Operasional Kegiatan

Unit Cost Person Qty Total
1 Telephone, internet, and communicati Rp 100,000 1 1 100,000
2 Office Supplies Rp 150,000 1 1 150,000
3 Photocopies Rp 50,000 1 1 50,000
4 Mail, postage, and stamp duty Rp 50,000 1 1 50,000
5 Drinking Water & sundries, Meeting Rp 150,000 1 1 150,000

Jumlah 500,000

Keterangan Nama Tanggal Tandatangan

Pemohon 03 Agustus 2023

Verifikasi Keuangan Lisa Ayu Maharani 07 Agustus 2023

Koordinator IU Yusriani Ratna Irani 07 Agustus 2023

Mohon dana tersebut di transfer ke rekening kami dibawah ini :

Nama Bank : Mandiri
Bank Cabang : Kota Bandung
Nomor Rekening : …..................
Rekening atas nama : ….................. ( Jabatan)

Catatan:
- Uang muka ini harus dipertanggungkawabkan dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja setelah kegiatan selesai dilaksanakan.
 Female Plus
Jl. Awi Gombong No. 19 RT 01 RW 07
Kel. Cicadas Kec. Cibeunying Kidul Bandung 40121
email: plusfemale@gmail.com
Laporan Pertanggungjawaban

Modul : Program Management

Budget Line : 161
Intervention : Coordination and management of national disease control programs
Cost Input : 11.1 Office related costs
Aktivitas : Office Running Cost to Support Peer Support Groups
Tanggal Pelaksanaan :
Tempat Pelaksanaan :

Uraian Uang Muka: Jumlah

Jumlah uang muka yang diterima Rp 500,000

Uraian pengeluaran biaya:

No. Uraian Pengajuan Realisasi
1 Telephone, internet, and communications Rp 100,000.00 Rp 100,000 Rp -
2 Office Supplies Rp 150,000.00 Rp 150,000 Rp -
3 Photocopies Rp 50,000.00 Rp 50,000 Rp -
4 Mail, postage, and stamp duty Rp 50,000.00 Rp 50,000 Rp -
5 Drinking Water & sundries, Meeting Consumptio Rp 150,000.00 Rp 150,000 Rp -

Total Pengeluaran Rp 500,000

Selisih lebih/kurang (dikembalikan ke/diterima dari kasir/Bank) Rp -

Nama Kota, tgl bln tahun

Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Disetujui Oleh:

(NAMA PIC) ( Lisa Ayu Maharani ) ( Yusriani Ratna Irani)

Keuangan Koordinator IU
Nota Internet
Nota Office Supplies
Nota Photocopies
Nota Mail, postage, and stamp duty
Nota Drinking Water & sundries, Meeting Consumption
mption