PROGRAM KERJA PMKP

RUMAH SAKIT UMUM BUNDA MULIA

2022

i
 DAFTAR ISI

Halaman
DAFTAR ISI ................................................................................................................. i
BAB I Pendahuluan…..................................................................................... 1
BAB II Ruang Lingkup ................................................................................... 2
BAB III Tujuan…………………………… ..................................................... 3
A. Tujuan Umum……….………………............................................ 3
B. Tujuan Khusus…………………………….……………………... 3
BAB IV Kegiatan Pelaksanaan ......................................................................... . 4
1. Pelaksanaan Indikator mutu kunci PMKP…………………... 4
2. Pelaksanaan Clinical Pathway……………………………….. 4
3. Pelaksanaan Manajemen Risiko…………………………….. 4
4. Penilaian Kerja……………………………………………… 4
5. Evaluasi Kontrak Kerja……………………………………… 5
6. Pendidikan dan Pelatihan PMKP……………………………. 5
7. Pelaksanaan Program………………………………………... 5
BAB V Rincian Melaksanakan Kegiatan……………………………………. 6
BAB VI Sasaran………………………………………………………………. 9
BAB VII Jadwal Pelaksanaan Kegiatan……………………………………….. 10
BAB VIII Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi…………………………………. 12
LAMPIRAN Program Kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien……………… 13

i
 BAB 1
PENDAHULUAN

Komite mutu merupakan instrumen penting dalam menjalankan roda organisasi

rumah sakit untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit, diperlukan pembangunan
dan pengembangan yang dilaksanakan tahap demi tahap sehingga rumah sakit
dapatmengikuti perkembangan serta perubahan yang ada.
Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan dan
perkembangan informasi yang demikian cepat serta diikuti oleh tuntutan masyarakat akan
pelayanan kesehatan yang lebih baik, mengharuskan sarana pelayanan kesehatan untuk
mengembangkan diri secara terus menerus seiring dengan perkembangan yang ada pada
masyarakat tersebut.
Untuk meningkatkan mutu pelayanannya secara terencana sesuai dengan kebutuhan
dan tuntutan masyarakat maka dibentuklah Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit. Kegiatan utama dalam komite mutu adalah setiap anggota dalam organisasi
berpartisipasi dalam peningkatan mutu rumah sakit yang dilaksanakan dengan menggunakan
metode ilmiah, yaitu dengan menggunakan data dan metode statistik sertaketerlibatan setiap
anggota yang terkait.
Di Indonesia telah dikeluarkan Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
RumahSakit, Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Kepmenkes
Nomor129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit,
Kepmenkes Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 Tentang StandarPelayanan Rumah Sakit,
serta Permenkes Nomor 11/MENKES/PER/VIII/2017 tentang Keselamatan Pasien yang
tujuan utamanya adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan memberikan
keselamatan bagi pasien.
Agar upaya peningkatan mutu di RSU Bunda Mulia dapat dilaksanakan secara efektif
dan efisien maka disusunlah Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit yang dapat menjadi pedoman dalam melaksanakan Kegiatan Komite
Mutu di RSU Bunda Mulia

1
 BAB II
LATAR BELAKANG

Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung risiko karena

menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa seseorang. Perkembangan ilmu pengetahuan,
metode pengobatan dan penemuan alat kedokteran canggih selain memberikan manfaat yang
besar bagi masyarakat pada kenyataannya tidak mampu menghilangkan resiko terjadinya
suatu kejadian yang tidak diinginkan, baik timbulnya komplikasi, kecacatan maupun pasien
meninggal dunia.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan
masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disoroti dari aspek
klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberi
pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Oleh karena itu rumah sakit perlu menyusun suatu program untuk memperbaiki
proses pelayanan terhadap pasien, agar kejadian tidak diharapkan dapat dicegah melalui
rencana pelayanan yang komprehensif. Dengan meningkatnya keselamatan pasien,
diharapkan dapat mengurangi terjadinya kejadian tidak diharapkan sehingga kepercayaan
masyarakat terhadap mutu pelayanan rumah sakit kembali meningkat.
Menurut Joint Commission International (JCI) yang menyusun Standar
Internasional Akreditasi Rumah Sakit, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang ideal perlu menetapkan struktur (input) dari kegiatan klinik dan manajemen, termasuk
kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan klinik dan manajemen, termasuk kerangka
untuk memperbaiki proses kegiatan serta indikator output yang digunakan untuk monitoring
dan evaluasi.
Lebih lanjut program tersebut perlu menekankan bahwa perencanaan, perancangan,
monitor, analisis dan perbaikan proses klinik serta manajemen harus dikelola dengan baik
dengan sifat kepemimpinan yang jelas agar tercapai hasil maksimal. Peningkatan mutu adalah
program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta
kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien
dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap. (Jacobalis S, 1989).
Meningkatnya pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat menuntut perubahan
pelayanan kesehatan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan maka fungsi pelayanan kesehatan
termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi
lebih efektif, efisien serta memberikan kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun
masyarakat dengan tetap mengedepankan keselamatan pasien.
Guna mencapai hal itu Rumah Sakit Umum Bunda Mulia telah mencanangkan serta
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk seluruh staf serta
penilaian terhadap indikator-indikator pelayanan yang ada di rumahsakit.

2
 BAB III
TUJUAN

a. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Bunda Mulia melalui
program Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien.
b. Tujuan Khusus
1) Pengukuran mutu indikaor termasuk Indikator Nasional Mutu
(INM),Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP RS) dan Indikator
Mutu Prioritas Unit ( IMP-Unit )
2) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan.
3) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan penggukuran dengan clinical
pathway.
4) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap
keuangan dan sumber daya misalnya Sumber daya Manusia.
5) Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan pasien.
6) Penerapan Sasaran keselamatan pasien.
7) Evaluasi kontrak klinis dan manajemen.
8) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
9) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan
capaian data kepada staf.
10) Peningkatan mutu pelayanan indikator kunci PMKP (area klinis, area
manajerial, sasaran keselamatan pasien) di RSU Bunda Mulia

11) Standarisasi asuhan klinis di RSU Bunda Mulia

12) Terjaminnya kepastian pelayanan yang aman berorientasi pada pasien,
pelanggan dan masyarakat di rumah sakit.
13) Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
14) Peningkatan identifikasi dan pengelolaan resiko di RSU Bunda Mulia

3
 BAB IV
KEGIATAN PELAKSANAAN

Kegiatan Pokok
1. Penetapan area prioritas rumah sakit.
2. Pelaksanaan indikator mutu kunci PMKP (area klinis, area manajerial, dan sasaran
keselamatan pasien)
3. Pelaksanaan Clinical Pathway
4. Pelaksanaan Manajemen Risiko
5. Melakukan Penilaian Kinerja
6. Evaluasi kontrak kerja klinis dan manajerial
7. Melakukan pendidikan dan pelatihan PMKP
8. Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Di Unit Kerja

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di Rumah Sakit Umum
Bunda Mulia dilaksanakan dengan menggunakan metode siklus PDSA (Plan-Do-Study-Act).
1) Pelaksanaan indikator mutu kunci PMKP (area klinis, area manajerial, dan
sasaran keselamatan pasien.
a. Direktur bersama dengan Komite Medis, Komite Mutu dan KPRS, Komite PPI,
beserta seluruh Kepala Instalasi/Unit Kerja rapat bersama untuk menetapkan
indikator mutu kunci PMKP yang meliputi : 10 indikator area klinis, 9 indikator
area manajerial, dan 6 indikator sasaran keselamatan pasien.
b. Komite Mutu dan KPRS membuat dan mensosialisasikan profil indikator mutu
kunci PMKP tahun 2021 kepada pihak/ unit terkait
c. Menunjuk dan melatih penanggung jawab pengumpulan data dan validasi data
indikator kunci PMKP untuk melakukan pengumpulan dan validasi data
d. Melakukan pencatatan, pelaporan, validasi data, dan evaluasi data indikator
kunci PMKP.

2) Pelaksanaan Clinical Pathway

a. Direktur, Komite medis, dan Subkomite Mutu dan Manajemen Risiko
mengadakan rapat untuk menentukan 5 ( lima ) area prioritas diagnosis /
penyakit ataupun prosedur / tindakan untuk dimonitor
b. Menerapkan Clinical Pathway di area prioritas yang ditetapkan
c. Mengimplementasikan Clinical Pathway pada rekam medis pasien
d. Melaksanakan audit Clinical Pathway setiap 3 (tiga) bulan untuk menganalisis
berkurangnya varian.

3) Pelaksanaan Manajemen Risiko

a. Melaksanakan identifikasi risiko dari setiap unit kerja di rumah sakit
b. Membuat FMEA setiap tahun sekali
c. Menyusun rencana tindak lanjut.

4) Melakukan Penilaian Kinerja

a. Ka.Bidang Administrrasi menyediakan dokumen penilaian kinerja bagi :
1) Penilaian kinerja RSU Bunda Mulia
2) Penilaian kinerja Direktur RSU Bunda Mulia
3) Penilaian kinerja unit kerja
4) Penilaian kinerja para pimpinan RSU Bunda Muia : kepala bidang,
kepala unit kerja

4
 5) Penilaian kinerja ( praktik profesional) staf medis
6) Penilaian kinerja perawat dan tenaga medis lainnya
7) Penilaian kinerja staf / non tenaga medis
b. Penilaian kinerja individu dilakukan setiap tahun secara berjenjang, dimana :
1) Staf dinilai oleh atasan langsung unit kerjanya
2) Direktur dinilai oleh Pemilik Rumah Sakit.
c. Penilaian kinerja staf medis dilakukan setiap tahun oleh Subkomite Mutu
Medis.
d. Penilaian kinerja unit dilakukan setiap tahun melalui pencapaian program
kerja unit yang dilakukan oleh Direktur Rumah Sakit.
e. Penilaian kinerja rumah sakit dilakukan setiap tahun melalui pencapaian
program kerja rumah sakit yang dilakukan oleh pemilik rumahh sakit.

5) Evaluasi kontrak kerja klinis dan manajerial

Kepala Bidang Pelayanan Medis dan Keperawatan , Kepala Bidang Penunjang
Medis, dan Kepala Bidang ADM Umum melaksanakan monitoring, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap kontrak kerja dan perjanjian klinis maupun manajeril
kemudian melaporkannya kepada Direktur.

6) Melakukan pendidikan dan pelatihan PMKP

a. Direktur bersama Komite Mutu dan KPRS menyusun program pendidikan dan
pelatihan PMKP baik secara internal maupun eksternal bagi :
 Direksi
 Para pimpinan rumah sakit
 Subkomite Mutu dan Manajemen Risiko serta Komite KPRS
 PIC pengumpul data di unit kerja
b. Komite Mutu dan KPRS melakukan pendidikan dan pelatihan PMKP
baiksecara internal maupun eksternal
c. Komite Mutu dan KPRS melaporkan hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan PMKP kepada Direktur.

7) Pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di unit kerja

a. Direktur dan Komite Mutu dan KPRS menetapkan indikator mutu di semua
unit kerja.
b. Kepala Instalasi / Unit kerja/PIC melakukan pencatatan pelaksanaan indikator
mutu di unit kerjanya dan melaporkannya kepada SubKomite Mutu setiap
bulannya.
c. Kepala Instalasi / Unit kerja melakukan pencatatan dan pelaporan data insiden
keselamatan pasien di unit kerjanya kepada SubKomite KPRS setiap bulan.
d. SubKomite KPRS melaporkan hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaporan data
insiden keselamatan pasien kepada Komite Mutu dan KPRS setiap bulan.
e. Komite Mutu dan KPRS melakukan evaluasi dan tindak lanjut pencapaian
indikator mutu setiap 3 (tiga) bulan.
f. Komite Mutu dan KPRS melakukan sosialisasi hasil evaluasi dan tindak lanjut
pencapaian indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien kepada Direktur
dan semua staf setiap 3 (tiga) bulan.

5
 BAB V
RINCIAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

a. Pelaksanaan penetapan area prioritas rumah sakit berdasarkan Indikator mutu

unit yang ada di rumah sakit.
1) Penetapan area prioritas rumah sakit ditentukan melalui rapat bersama antara
direktur rumah sakit, kepala bagian, kepala instalasi, dan komite mutu dan
keselamatan pasien dimana penentuan area prioritas ditetapkan atas dasar :
a. Diskusi dengan pimpinan rumah sakit dan unit kerja
b. Misi dan tujuan Rumah Sakit;
c. Data-data pemasalahan yang ada di Rumah Sakit;
d. Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan
pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak;
e. Perbaikan yang berdampak pada efisiensi;
f. Dampak pada perbaikan sistem;
2) Setelah ditetapkan area prioritas, ketua komite mutu dan keselamatan pasien
menyusun indikator mutu area prioritas sebagai acuan langkah-langkah penilaian
mutu di area prioritas.
3) Membentuk dan melatih PIC data untuk pengambilan data dan pelaporannya.
4) Komite mutu dan keselamatan pasien mengolah, dan menganalisis data selanjutnya
melaporkan hasil analisis data keseluruhan indikator mutu area prioritas.
5) Ketua komite mutu dan keselamatan pasien memberikan usulan dan rencana tindak
lanjut terkait permasalahan yang ditemukan kepada direktur untuk rencana
perbaikan.

b. Pelaksanaan pengumpulan indikator mutu kunci atau prioritas RS (area klinis,

area manajerial, dan Sasaran Keselamatan Pasien).
1) Indikator mutu kunci yang telah ditetapkan adalah:
a) Indikator Area Klinis (IAK)
IAK 1 : Pertolongan persalinan dengan tindakan SC
IAK 2 : Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
IAK 3 : Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan SC
IAK 4 : Kemampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gram
IAK 5 : Kejadian reaksi transfuse
IAK 6 : Kejadian Infeksi pasca operasi SC

b) Indikator Area Manajerial (IAM)

IAM 1 : Angka keterlambatan SC Cito
IAM 2 : Waktu tunggu hasil laboratorium
IAM 3 : Kepatuhan DPJP terhadap CP

c) Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

SKP 1 : Kepatuhan Identifikasi Pasien

SKP 2 : Verifikasi instruksi verbal via telepon yang ditanda
tangani oleh DPJP dalam 24 jam
SKP 3 : Kepatuhan perawat/bidan/dokter dalam melakukan
double check saat memberikan obat high alert
(LASA/high concentrate)
SKP 4 : Kepatuhan membuat marking atau tanda pada sisi lokasi

6
 operasi berupa garis lurus dengan spidol hitam
permanen oleh dokter pembedah.
SKP 5 : Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan hand
hygiene pada 5 saat (moment)
SKP 6 : Pengkajian pasien jatuh dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap

2) Membuat Profil/ kamus indikator mutu kunci.

3) Melakukan pencatatan, pengumpulan, dan pengolahan data indikator mutu
kunci PMKP melalui sensus harian
4) Melakukan pencatatan, pelaporan, analisa, validasi data, dan deseminasi/
publikasi data
5) Melakukan perbandingan pencapaian data indikator kunci PMKP dari
waktu ke waktu dengan standar dan praktik yang baik
6) Melakukan evaluasi, tindak lanjut, sosialisasi, serta deseminasi/publikasi
data
7) Melakukan sistem manajemen informasi program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

c. Pelaksanaan Clinical Pathway

 Menyusun Panduan Clinical Pathway
 Menyusun 5 Protokol/Panduan Praktek Klinis dan Clinical Pathway
 Menerapkan Clinical Pathway di area prioritas yang ditetapkan
 Melaksanakan Audit clinical pathway

d. Pelaksanaan Manajemen Risiko Klinis

 Melaksanakan identifikasi risiko dan FMEA
 Menyusun rencana tindak lanjut

e. Melakukan Penilaian Kinerja

 Menyusun panduan penilaian kinerja secara kolaboratif
 Menyediakan dokumen penilaian kinerja :
- Penilaian kinerja RSU Bunda Mulia
- Penilaian kinerja Direktur RSU Bunda Mulia
- Penilaian kinerja unit kerja
- Penilaian kinerja para pimpinan RSU Bunda Mulia
- Penilaian kinerja (Praktik professional) staf medis
- Penilaian kinerja staf
 Monitoring program penilaian kinerja RSU Bunda Mulia

f. Evaluasi kontrak kerja klinis dan manajerial

 Menyusun panduan seleksi dan evaluasi kontrak kerja klinis dan
kontrak kerja manajerial secara kolaboratif
 Melaksanakan evaluasi kontrak kerja dan perjanjian lainnya

g. Melakukan pendidikan dan pelatihan PMKP

 Menyusun program pendidikan dan pelatihan internal maupun
eksternal bagi :
a) Direksi

7
 b) Para pimpinan rumah sakit
c) Subkomite Mutu dan Manajemen Risiko serta Komite KPRS
d) PJ/PIC pengumpul data di unit kerja
 Melaksanakan evaluasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

h. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di unit kerja

 Penetapan indikator mutu di semua unit kerja
 Pencatatan dan pelaporan indikator mutu di setiap unit kerja
 Pencatatan dan pelaporan data insiden keselamatan pasien di setiap
unit kerja
 Evaluasi dan tindak lanjut pencapaian indikator mutu dan
keselamatan pasien
 Sosialisasi hasil pencapaian indikator mutu dan keselamatan pasien

8
 BAB VI
SASARAN

1) Terlaksananya penetapan indikator mutu area prioritas.

2) Terlaksananya penetapan indikator kunci PMKP tahun 2022 yang meliputi
area klinis, area manajemen, dan sasaran keselamatan pasien.
3) Terlaksananya pencatatan, pelaporan, analisa, dan validasi data indikator kunci /
prioritas PMKP minimal 50% per bulan
4) Terlaksananya pertemuan rutin Tim PMKP minimal 1 kali perbulan
5) Terlaksananya pertemuan rutin antara Tim PMKP dengan Pimpinan minimal 3 bulan
sekali
6) Terlaksananya audit clinical pathway dan panduan praktek klinik minimal 1 kali
pertahun
7) Terlaksananya monitoring dan evaluasi terhadap program PMKP setiap 6 bulan sekali
8) Terlaksananya sosialisasi dan publikasi data kunci / prioritas PMKP kepada pemilik
rumah sakit, staf, dan pengunjung rumah sakit setiap 3 (tiga) bulan
9) Tercapainya hasil sesuai standar pada indikator kunci RS.

9
 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

JADWAL RENCANA KEGIATAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM BUNDA MULIA TAHUN 2022

TAHUN 2022

N KEGIATAN POKOK DAN

September

November
Februari

Desembe
Oktober
Agustus
Januari

Maret
o RINCIAN KEGIATAN

April

Juni
Mei

Juli
1. Pelaksanaan indikator mutu kunci PMKP
a. Penetapan indikator mutu kunci - 
 - - - - -  - - -
PMKP 
b. Membuat profil/kamus indikator
  - - -  -  -   -
mutu kunci PMKP

Analisa, evaluasi, dan tindak lanjut

- -  - - -  - - - - 
indikator kunci di area klinis
Analisa, evaluasi, dan tindak lanjut
pelaksanaan indikator kunci di area - -  - - -  - - - - 
manajemen
Analisa, evaluasi, dan tindak lanjut
pelaksanaan indikator kunci di - -  - -  - -  - - 
sasaran keselamatan pasien
a. Melakukan validasi data
           
indikator kunci PMKP
b. Melakukan sistem manajemen
informasi PMKP berupa
- -  - - -  - - - - 
sosialisasi dan publikasi data
indikator kunci PMKP
2. Pelaksanaan Clinical Pathway
a. Menyusun 5 (lima)
Protokol/Panduan Praktek Klinis   - -  -  - - - - -
dan Clincal Pathway
b. Implementasi Clincal Pathway
-   - - - - - -   
dalam rekam medis pasien
c. Audit Clincal Pathway - -  - - -  - - - - 
3. Pelaksanaan Manajemen Risiko
a. Melaksanakan identifikasi risiko
- - - - - -  - - - - 
dengan menyusun risk register
b. Melaporkan dan analisis data
- -          
insiden keselamatan pasien

10
 c. Melaksanakan Failure Mode
- - - - -  - - - - - 
Effect Analysis (FMEA)
4. Melakukan Pendidikan dan Pelatihan PMKP
a. Menyusun program Pendidikan
dan Pelatihan internal maupun - - -  - - - -  - - -
eksternal
b. Evaluasi pelaksanaan Pendidikan
- - - - -  - - - - - 
dan Pelatihan
5. Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien Di Unit Kerja

a. Pencatatan dan pelaporan data

pelaksanaan indikator mutu dan
           
keselamatan pasien di setiap unit
kerja
b. Evaluasi dan tindak lanjut
sosialisasi pelaksanaan indikator
- - - - -  - - - - - 
mutu dan keselamatan pasien di
setiap unit kerja

11
 BAB VIII
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

1. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Terlampir

2. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi pelaksanaan jadwal kegiatan program kerja peningkatan mutu dan
manajemen risiko dilaksanakannya setiap 3 (tiga) bulan sekali dan dilaporkan
kepada Direktur untuk selanjutnya dilaporkan kepada pemilik Rumah Sakit. Laporan
evaluasi program kerja memuat tentang pelaksanaan program yang telah
dilaksanakan beserta evaluasi dan rencana perbaikan jadwal apabila ada program
yang belum dilaksanakan/menyimpang dari jadwal.

3. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Setiap hari PIC pengumpul data indikator kunci PMKP melakukan pencatatan
dan pelaporan pelaksanaan indikator kunci PMKP pada area klinis, manajemen, dan
sasaran keselamatan pasien yang telah ditetapkan.
Setiap bulan PIC pengumpul data indikator kunci PMKP melakukan pengolahan dan
evaluasi data indikator kunci PMKP, kemudian melaporkannya kepada Ketua
Subkomite Mutu dan Manajemen Risiko. Kemudian ketua Subkomite Mutu dan
Manajemen Risiko melakukan evaluasi dan tindak lanjut.
Setiap triwulan Ketua Subkomite Mutu dan Manajemen Risiko melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan indikator kunci PMKP pada area klinis,
manajemen, dan sasaran keselamatan pasien, kemudian melaporkannya kepada
Direktur RSU Bunda Mulia.

12
Lampiran I : Program Kerja Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien RSU Bunda Mulia
Nomor :
Tanggal :
Perihal : Program Kerja KomiteMutu Dan Keselamatan Pasien RSU Bunda Mulia

PROGRAM KERJA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

RSU BUNDA MULIA 2022

NO KEGIATAN POKOK DAN SASARAN WAKT PENANGGUNG INDIKATOR KEBERHASILAN ANGGARAN

. RINCIAN KEGIATAN U JAWAB

1. Pelaksanaan indikator mutu kunci PMKP

a. Penetapan indikator mutu Indikator kunci April a. Direktur Ditetapkan indikator kunci PMKP Rutin
kunci PMKP PMKP b. Sub sub meliputi :
komite a. Indikator area klinis
Mutu dan b. Indikator area manajemen
Manajemen c. Indikator sasaran keselamatan
Risiko pasien
c. Subkomite
KPRS

b. Membuat profil/kamus Indikator mutu April Ketua Komite Terdapat profil/kamus indikator Anggaran rutin
idikator kunci PMKP kunci PMKP PMKP mutu kunci PMKP

c. Melakukan pencatatan dan Data indikator mutu Setiap hari PIC data Terdapat pelaporan data setiap Anggaran rutin
pelaporan data indikator kunci PMKP indikator mutu kunci PMKP
mutu kunci PMKP
d. Melakukan valiadasi data Data indikator mutu Insidentil PIC Validator Terdapat data indikator PMKP Anggaran rutin
indikator mutu kunci kunci PMKP data yang valid
PMKP

13
 e. Melakukan analisa, Data indikator mutu Setiap 3 Ketua Komite Terdapat hasil analisa, evaluasi, dan Anggaran rutin
evaluasi, dan tindak lanjut kunci PMKP bulan PMKP tindak lanjut indikator PMKP
indikator kunci PMKP

f. Sistem manajemen Data indikator mutu Setiap 3 Ketua Komite - Terlaksananya sosialisasi data Anggaran rutin
informasi PMKP berupa kunci PMKP bulan PMKP PMKP kepada pemilik dan staf
Sosialisasi dan Publikasi - Terlaksananya publikasi data
data indikator kunci PMKP
PMKP

2. Pelaksanaan Clinical Pathway

a. Menyusun 5 (lima) Panduan praktek April Ketua Komite Terdapat 5 (lima) Protokol/ Anggaran rutin
Protokol / Panduan Klinis dan Clinical Medis dan Panduan praktek klinis dan Clinical
praktek klinis dan Clinical Pathway Bidang Pathway
Pathway Pelayanan
Medis
b. Menerapkan Clinical Clinical Pathway Setiap hari - Staf medis Penerapan 5 (lima) Clinical Anggaran rutin
Pathway dalam rekam pada rekam Medis - Kepala Pathway pada rekam medis
medis pasien instalasi
rekam medis
c. Audit Clinical Pathway - Clinical Pathway Setiap 3 Komite Medis Terlaksananya audit Clinical Anggaran rutin
- Rekam medis bulan dan Bidang Pathway untuk mengetahui
pasien Pelayanan pengurangan varian
Medis
3. Pelaksanaan Manajemen Risiko
a. Melaksanakan identifikasi Semua unit kerja April Ketua Komite Terdapatnya register risiko yang Anggaran rutin
risiko dengan menyusun Mutu dan KPRS berisi daftar risiko dari seluruh unit
risk register rumah sakit

b. Melaporkan dan analisis Semua unit kerja Setiap Ketua Terlaksananya pelaporan insiden Anggaran rutin

14
 data insiden keselamatan ditemukan SubKomite Keselamatan Pasien di seluruh unit
pasien insiden KPRS rumah sakit
(maksimal
2x24 jam)

c. Melaksanakan FMEA Risiko di unit kerja Setahun Ketua Terlaksananya RCA dan FMEA Anggaran rutin
sekali SubSubKomite
Mutu dan KPRS

4. Melakukan pendidikan dan pelatihan PMKP

a. Menyusun program Program April - Kasubbag Terdapatnya program pendidikan Sesuai pengajuan
pendidikan dan pelatihan Pendidikan Dan SDM dan dan pelatihan internal maupun
internal maupun eksternal Pelatihan Diklat eksternal
- Ketua
subkomite
Mutu dan
Manajemen
Risiko
b. Evaluasi pelaksanaan Pendidikan dan Setiap 6 - Kasubbag Terdapatnya evaluasi program Anggaran Rutin
pendidikan dan pelatihan pelatihan internal bulan SDM dan pendidikan dan pelatihan internal
maupun eksternal Diklat maupun eksternal
- Ketua
subkomite
Mutu dan
Manajemen
Risiko

5. Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Di Unit Kerja

15
c. Pencatatan dan pelaporan
data pelaksanaan indikator
mutu dan keselamatan
pasien di setiap unit kerja
d. Evaluasi dan tindak lanjut
sosialisasi pelaksanaan
indikator mutu dan
keselamatan pasien di
setiap unit kerja
Disahkan oleh,
Dewan Pengawas RSU Bunda Mulia
Aderwaty Sinaga, S.E
Indikator mutu dan Setiap
keselamatan pasien bulan
di setiap unit kerja
Indikator mutu dan Setiap 6 Semua
keselamatan pasien bulan
di setiap unit kerja
Semua Kepala Terdapat data pelaksanaan Anggaran Rutin
Instalasi / Unit indikator mutu dan keselamatan
Kerja pasien di setiap unit kerja
Kepala Terdapat evaluasi data pelaksanaan Anggaran Rutin
Instalasi / Unit indikator mutu dan keselamatan
Kerja pasien di setiap unit kerja
Kisaran, 04 Januari 2022
Direktur RSU Bunda Mulia
Dr.Binsar P.Sitanggang,SpOG(K).,M.H
16