INFORMASI TAMBAHAN PENGGUNA JASA BERISIKO TINGGI

DATA PENGGUNA JASA/BENEFICIAL OWNER

A. Perorangan/ Korporasi
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………
2. Jenis Identitas : KTP SIM PASSPORT KITAS
3. Nomor Identitas : …………………………………………………………………………………………………………
4. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………
5. Alamat Sesuai Identitas : …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Jenis High
PEP Pihak Terkait PEP
Risk Customer :
Transaksi Negara High Risk Berdasar Penilaian Risiko

7. Metode Pembayaran : …………………………………………………………………………………………………………

8. Tujuan Transaksi :
Digunakan sendiri Lain- lain : …………..

9. Sumber Dana : Gaji/Upah Lain- lain : …………..

10. Tujuan Hub. Usaha : ……………………………………………………………………………………………………

11. Sumber Kekayaan : …………………………………………………………………………………………………….

12. Nama Perusahaan

Tempat Bekerja : ………………………………………………………………………………………………………….

13. Jumlah Penghasilan 3-25 Juta 25-50 Juta 50-100 Juta ≥100 Juta
(per BLN) :

Jakarta, … Juli 2022

(Nama Petugas)

*Formulir ini diisi oleh petugas dan tidak diperlihatkan kepada pengguna jasa