PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGTANJUNG
Jl. Raya Gunungtanjung No.17 Tlp. (0265) 2390045 Tasikmalaya 46197

SURAT TUGAS
No. 800/ / IV / PKM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Saepul Nur Cahyadi, S.KM, M.Si

NIP : 19740618 199403 1 003
Pangkat / Gol. : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kec. Gunungtanjung

MENUGASKAN
Kepada :

Tanggal
Nama / NIP / Gol Jabatan Lokasi Yang Dituju
Pelaksanaan
Dedi Farid
Pemegang Prog
NIP. 19820414 201410 1 001
Kesehatan Jiwa
Pengatur muda / IIa 26-Apr-18 RSJ Prov. Jawabarat

Yudi Haryadi. S.Kep Perawat

Merujuk pasien Jiwa an. AA Rispan

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Ditetapkan di : Tasikmalaya
Pada Tanggal : 26 April 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS

GUNUNGTANJUNG

Saepul Nur Cahyadi, S.KM, M.Si

NIP. 19740618 199403 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGTANJUNG
Jl. Raya Gunungtanjung No.17 Tlp. (0265) 2390045 Tasikmalaya 46197
 SURAT TUGAS
No. 800/ / V / PKM / 2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Saepul Nur Cahyadi, S.KM, M.Si

NIP : 19740618 199403 1 003
Pangkat / Gol. : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kec. Gunungtanjung

MENUGASKAN
Kepada :

NO Nama NIP Jabatan

1 Eros Rosyani AM.Keb 19760125 200604 2 020 Bidan Desa Tanjungsari

2 Dewi Rachmayanti, AM.Keb 19871130 201704 2 001 Bidan Desa Bojongsari

Untuk Melaksanakan
Kegiatan : Peningkatan Kapasitas Bidan Desa dalam Manajemen
Program KIA Tk. Kabupaten
Daerah yang dikunjungi : Hotel Horison Kota Tasikmalaya
Hari / Tanggal : Rabu-Kamis / 30-31 Mei 2018
Sumber Biaya :

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Ditetapkan di : Tasikmalaya
Pada Tanggal : 28 Mei 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS

GUNUNGTANJUNG

Saepul Nur Cahyadi, S.KM, M.Si

NIP. 19740618 199403 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
Jl. Tanuwijaya Nomor 7 Tlp. (0265) 332844, Fax. 338880 Tasikmalaya

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S.P.P.D )

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah : PLT. Kepala Dinas Kesehatan Kab Tasikmalaya

2 Nama Pegawai yang diperintah : Yudi Haryadi, S.Kep

3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 11 :

Tahun 2011
b. Jabatan / Instansi : Perawat / UPT Puskesmas

Gunungtanjung
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan :
4 Maksud Perjalanan Dinas : Merujuk Pasien Jiwa an. AA Rispan

5 Alat Angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Gunungtanjung

b. Tempat Tujuan : RSJ Provinsi Jawa Barat

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) Hari

b. Tanggal berangkat : 26 April 2018

c. Tanggal harus kembali : 26 April 2018

8 Pengikut : -

9 Pembebanan Instansi

a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Tasikmalaya

b. Mata Anggaran : Operasional Satker Dinas Kesehatan Kab.
Tasikmalaya Th. 2018

10 Keterangan Lain-lain : -

PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tasikmalaya

Drs. H. Yusep Yustisiawandana, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19640217 199203 1 005
 SPPD No : ..............................................
Berangkat dari
(tempat Kedudukan) : UPT Puksesmas Gunungtanjung
Pada Tanggal : 26 April 2018
Ke : RSJ Provinsi Jawa Barat

RASIKIN, BSc

I. Tiba di : RSJ Provinsi Jawa Barat Berangkat dari : RSJ Provinsi Jawa Barat
Pada tanggal : 26 April 2018 Ke : UPT Puksesmas Gunungtanjung
Kepala : Pada tangal : 26 April 2018
Kepala

(............................................) (............................................)
NIP. NIP.
II. Tiba di : .............................................. Berangkat dari : ..............................................
Pada tanggal : .............................................. Ke : ..............................................
Kepala : Pada tangal : ..............................................
Kepala

(............................................) (............................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : .............................................. Berangkat dari : ..............................................
Pada tanggal : .............................................. Ke : ..............................................
Kepala : Pada tangal : ..............................................
Kepala

(............................................) (............................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : .............................................. Berangkat dari : ..............................................
Pada tanggal : .............................................. Ke : ..............................................
Kepala : Pada tangal : ..............................................
Kepala

(............................................) (............................................)
NIP. NIP.
Dinas Kesehatan
Kabupaten Tasikmalaya
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Faisal Soeparianto

Pembina
NIP. 19710409 200212 1 005
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.