IDENTIFIKASI PERAN TIM AUDIT INTERNAL

UPTD. PUSKESMAS PEUSANGAN SELATAN

No Nama Peran / Tugas Uraian Tugas

1. Andian, SKM Ka. Puskesmas - Menjamin agar audit
internal dilaksanakan
sesuai prosedur berlaku.
- Mengevaluasi dan
menganalisis pelaksanaan
audit internal untuk
memastikan bahwa audit
internal memberikan
masukan yang bermanfaat
bagi manajemen.
- Menetapkan &
mengevaluasi Kinerja
Auditor untuk pelaksanaan
audit.
- Menyelesaikan perselisihan
dalam hal terjadi
ketidaksepakatan temuan
audit internal.
2. drg. Andri Tino Sanubari Ketua Tim Mutu - Menjamin bahwa program
dan tujuan audit ditetapkan
untuk 2 kali pelaksanaan
setahun.
- Mengevaluasi dan
menganalisis program
audit yang telah berjalan.
- Menetapkan jadwal audit
dengan persetujuan Top
Management.
- Mengkoordinasi dan
mengendalikan
pelaksanaan audit.
- Memastikan bahwa semua
temuan audit telah
ditindaklanjuti dalam
jangka waktu yang
ditentukan.
- Memastikan bahwa
pelaksanaan audit internal
sesuai dengan persyaratan
standar SPO yang telah
ditetapkan.

3. Nurul Apriani Najmi, A.Md.KG PJ Audit Internal - Tim Audit Internal

bertanggungjawab untuk
menilai kesesuaian
implementasi sistem mutu
terhadap penerapan SOP
Munawarah,AMKG Anggota Audit dan apakah sistem telah
Lisa Dayanti, Amd.Keb Internal diterapkan dengan efektif.
Nanda Yani, S.Kep  Melakukan persiapan audit,
Ritawati,S.ST konsolidasi anggota Tim
Arniza, Amd.Keb, S.SIT Audit.
Cut Elisma Santy  Melakukan tinjauan
dokumen, dan membuat
Daftar Periksa.
 Melaksanakan langkah-
langkah audit lapangan.
 Membuat laporan audit
berdasarkan hasil audit,
dan menyampaikan laporan
kepada auditee dan
Manajemen Mutu.
 Melakukan verifikasi atas
hasil tindakan koreksi oleh
auditee dan menutup
temuan audit.
4. Seluruh karyawan Audite / sasaran - Membuka akses seluas-
audit luasnya kepada tim Audit.
- Menyiapkan dokumen &
rekaman hasil pekerjaan
untuk keperluan audit.
- Memperagakan tindakan
yang diminta oleh auditor
yang berhubungan dengan
SOP.
Jenis Audit Sasaran Jumlah Periode Tahun 2017 Ket
Audit Auditor
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Jul Ags Sep Okt Nov Des
Minggu ke
Audit Loket 1 II II
Internal Poli Umum 1 II II
Poli KIA 1 II II
Laboratoriu 1 II II
m
Poli Gigi 1 II II
MTBS 1 II II
Poli KB 1 III III
Tata Usaha 1 III III
Rawat Inap 1 III III
UGD 1 III III
PONED 1 III III
JADWAL AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PEUSANGAN SELATAN PERIODE 2017

Situbondo, 01 September 2014

Ketua Tim Manajemen Mutu Mengetahui Kepala Puskesmas Mangaran

dr. Ajeng Esha Kinanti Didik Sudiarso,S.KM.,M.Kes

NIP. 19600707 198803 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGARAN
Jln. Raya Trebungan no. Telp. (0338) 5504224
MANGARAN 68363
Email : puskesmas.mangaran@yahoo.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Loket Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah dokumen tertata rapi
menurut abjad dan desa
2. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada lembar status pasien :
- Nama pasien
- Jenis Kelamin
- Umur
- Alamat
3. Apakah petugas loket memberikan
form sesuai dengan kebutuhan pasien
4. Apakah petugas loket menuliskan
register pendaftaran dengan lengkap
dan merekap register setiap akhir
pelayanan
5. Apakah diruang loket terpasang SPO
dengan lengkap dan mudah dibaca
oleh petugas.
6. Apakah diruang loket terpampang
struktur organisasi

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGARAN
Jln. Raya Trebungan no. Telp. (0338) 5504224
MANGARAN 68363
Email : puskesmas.mangaran@yahoo.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Poli Umum Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
2. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register
rawat jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
- Dll
3. Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda
tangan
4. Apakah petugas menuliskan pasien
rujukan pada surat rujukan dengan
lengkap.
5. Apakah petugas mencatat pasien
yang dirujuk pada register rujukan
denagn lengkap.
6. Apakah di ruang poli umum
terpampang :
- SPO
- Daftar inventaris barang
- Struktur organisasi poli umum

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGARAN
Jln. Raya Trebungan no. Telp. (0338) 5504224
MANGARAN 68363
Email : puskesmas.mangaran@yahoo.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Apotek Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah petugas menuliskan aturan
minum obat dengan jelas dan lengkap
pad etiket :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Aturan Pakai yang jelas
- Tanggal pemberian obat
2. Apakah petugas mengarsip resep dari
poli sesuai dengan jenis resep
( umum dan BPJS ) setiap hari.
3. Apakah petugas merekap pemakaian
obat pada register obat setiap hari
4. Apakah petugas mengarsip dengan
rapi lembar penerimaan obat dari
GFK dengan rapi dan lengkap.
5. Apakah petugas mengarsip lembar
permintaan obat dengan rapi dan
lengkap.
6. Apakah petugas menulis dengan
lengkap kartu stok barang setiap hari
7. Apakah di ruang apotek terpampang
SPO yang mudah dibaca.
8. Apakah ada catatan urutan obat
sesuai tanggal kadaluarsa.
9. Apakah dokumen LPLPO dari Pustu/
Polindes/Ponkesdes tersipan rapi
dan lengkap.
10. Apakah diruang Apotek tertampang
Struktur organisasi Apotek.

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGARAN
Jln. Raya Trebungan no. Telp. (0338) 5504224
MANGARAN 68363
Email : puskesmas.mangaran@yahoo.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : UGD Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah di ruang UGD terpampang
SPO dan mudah dibaca oleh petugas
dan struktur organisasi UGD
2. Apakah di ruang UGD terpampang
jadwal piket petugas dan di
dokumentasikan dengan rapi.
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan,rawat inap dan
register gawat darurat dengan
lengkap.
3. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap data pasien pada rekam
medik pasien
4. Apakah setiap pergantian dinas
petugas membuat laporan dengan
lengkap :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Diangnosa
- Keadaan pasien,hasil
pemeriksaan,terapi
- Petugas yang bertugas dan tanda
tangan
5. Apakah buku obat tertulis dengan
lengkap:
- Nama pasien
- Umur
 - Alamat
- Ruang rawat inap
- Jenis obat
- Dosis pemberian ,cara
pemberian dan jadwal
pemberian.
- Membubuhkan tanda √ untuk
obat yang telah diberikan.
6. Apakah petugas membuat register
obat yang berisi penerimaan dan
pemakaian obat sehari – hari.
7. Apakah petugas menulis pasien
rujukan pada surat rujukan dan
register rujukan dengan lengkap.
8. Apakah petugas menuliskan resep
obat dengan benar dan lengkap untuk
pasien rawat jalan :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas.

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGARAN
Jln. Raya Trebungan no. Telp. (0338) 5504224
MANGARAN 68363
Email : puskesmas.mangaran@yahoo.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Poli KIA Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah di ruang KIA terpampang SPO
dan mudah dibaca oleh petugas dan
struktur organisasi KIA
2. Apakah di ruang KIA terpampang
jadwal piket petugas dan di
dokumentasikan dengan rapi.
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan dan register
persalinan dengan lengkap.
4. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan :
- Tanggal periksa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas dan tanda
tangan
5. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan
pada lembar status yang sesuai dan
terdokumentasi dengan lengkap dan
rapi.
- MTBS
- MTBM
- KARTU IBU
- KARTU KI DAN K4 KB
6. Apakah setiap pergantian dinas
petugas membuat laporan dengan
 lengkap :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Diangnosa
- Keadaan pasien,hasil
pemeriksaan,terapi
- Petugas yang bertugas dan tanda
tangan
7. Apakah petugas menulis pasien
rujukan pada surat rujukan dan
register rujukan dengan lengkap.
8. Apakah petugas menulis kohort
bayi,balita,ibu hamil dan KB dengan
lengkap dan benar.
9. Apakah diruang KIA terpampang
daftar inventaris barang.
10. Apakah petugas menuliskan resep
obat dengan benar dan lengkap untuk
pasien rawat jalan :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas.
11. Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengkap sesuai jumlah sisa
bumil yang ada saat ini/bulan
terakhir.

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGARAN
Jln. Raya Trebungan no. Telp. (0338) 5504224
MANGARAN 68363
Email : puskesmas.mangaran@yahoo.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Laboratorium Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah diruang laborat tertampang
SPO dengan lengkap dan mudah
dibaca.
2. Apakah diruang laborat tertampang
daftar inventaris barang.
3. Apakah petugas laborat mencatat
semua pasien pada register laborat
dengan lengkap :
- Tanggal pemeriksaan
- Nama pasien
- Umur
- Hasil pemeriksaan
- Dll

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGARAN
Jln. Raya Trebungan no. Telp. (0338) 5504224
MANGARAN 68363
Email : puskesmas.mangaran@yahoo.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Poli Gigi Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah di ruang pol gigi tertampang
SPO dengan lengkap dan dapat dibaca
dengan mudah oleh petugas.
2. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
3. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register
rawat jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
- Dll
4. Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda
tangan
4. Apakah petugas menuliskan pasien
rujukan pada surat rujukan dengan
lengkap.
5. Apakah petugas mencatat pasien
yang dirujuk pada register rujukan
denagn lengkap.
6. Apakah di ruang poli umum
terpampang :
- Daftar inventaris barang
- Struktur organisasi poli umum

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGARAN
Jln. Raya Trebungan no. Telp. (0338) 5504224
MANGARAN 68363
Email : puskesmas.mangaran@yahoo.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : TU Tanggal :

Auditor : Skope / Ruang Lingkup : Dokumen

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1. Apakah dokumen kepegawaian
tertata rapi dan lengkap.
2. Apakah surat keluar dan surat masuk
terdokumen dan tercatat dengan
lengkap.
3. Apakah SK kepala Puskesmas tercatat
dan terdokumen dengan lengkap
pada buku register.
4. Apakah SPO terdokumen dan tercatat
dengan lengkap pada buku register.
5. Apakah notulen semua kegiatan
Puskesmas tercatat.
6. Apakah di ruang TU tertampang data
kepegawaian.
7. Apakah ada struktur organisasi
Puskesmas.
8. Apakah ada buku penjagaan pangkat
dan berlaka yang tertulis lengkap.
9. Apakah ada pola kepegawaian.
10. Apakah ada uraian tugas masing
masing pegawai.

11. Apakah ada inventaris barang yang

 terpampang di ruang TU
12. Apakah ada inventaris ruangan.
13. Apakah ada POA Puskesmas tahun
2013 dan 2014

Auditee Auditor

( ) ( )
NIP. NIP.
 DAFTAR NAMA PESERTA KAJI BANDING TANGGGAL 18 NOVEMBER 2014 DI
PUSKESMAS PANARUKAN

No. Nama Jabatan

1. Dr. Ajeng Esha Kinanti Ketua Manajemen Mutu
2. Tri Lestari S Ketua Tim Kaji Banding
3. Yuni Wahyu Triana Wakil ketua Tim Kaji Banding
4. Sismiata Anggota
5. Ika Mardiana Anggota
6. Hermanto Anggota

Situbondo, 18 November 2014

Mengetahui,Kepala Puskesmas Mangaran

DIDIK SUADIARSO,SKM.,M.Kes
NIP.19600707 198803 1 008