PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUSANGAN SELATAN
Alamat : Jln. Simpang Tanjong Desa Geulangggang Labu Kec. Peusangan Selatan
E-Mail : puskesmas.peusanganselatan@bireuenkab.go.id

KEPUTUSAN

KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUSANGAN SELATAN

NOMOR : /PKM/MUTU/ 2022

TENTANG

PENETAPAN TIM AUDIT INTERNAL

DI UPTD. PUSKESMAS PEUSANGAN SELATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUSANGAN SELATAN,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan, menerapkan dan memelihara sistem
manajemen mutu UPTD Puskesmas Peusangan Selatan;
b. Bahwa sehubungan dengan pernyataan butir (a) di atas,
maka dipandang perlu untuk membentuk Tim Audit
Internal UPTD Puskesmas Peusangan Selatan;
c. Bahwa sehubungan dengan pernyataan butir (a) dan (b)
tersebut diatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Penetapan Tim Audit Internal UPTD
Puskesmas Peusangan Selatan;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 48 Tahun

1999 tentang pembentukan Kabupaten Bireuen dan
Seumelue;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 tahun
2023 tentang Kesehatan;
3. Permenkes Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Praktik Mandiri Dokter dan
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
4. Permenkes Nomor 30 Tahun 2022 tentang Indikator
Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Kinik, Pusat Kesehatan
Masyarakat, Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan, dan
Unit Transfusi Darah;
5. Permenkes Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat Puskesmas;
 6. Permenkes Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
7. Permenkes Nomor 39 Tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PEUSANGAN SELATAN

TENTANG PENETAPAN TIM AUDIT INTERNAL DI UPTD
PUSKESMAS PEUSANGAN SELATAN
Kesatu : Menetapkan nama-nama Tim Audit Intenal di UPTD
Puskesmas Peusangan Selatan sebagaimana tercantum
dalam lampiran yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
Kedua : Uraian tugas dari Tim Audit Internal seperti tercantum
dalam Lampiran Surat Keputusan ini.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan atau perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Geulanggang Labu

Pada Tanggal :
KEPALA UPTD. PUSKESMAS
PEUSANGAN SELATAN

ANDIAN
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD.
PUSKESMAS PEUSANGAN
SELATAN
NOMOR : /PKM/MUTU/2022
TENTANG : PENETAPAN TIM AUDIT INTERNAL

TIM AUDIT INTERNAL

UPTD PUSKESMAS PEUSANGAN SELATAN

No Nama Jabatan
1 Nurul Apriani Najmi, A.Md.KG Penanggung Jawab
2 Hasnidar, A.Md.Keb Anggota
3 Nova Daryulisna, AMKG Anggota
4 Zahniar, A.Md.Keb Anggota
5 Lisa Dayanti, A.Md.Keb Anggota
 URAIAN TUGAS TIM AUDIT INTERNAL

a. Membuat Jadwal audit internal dalam 1 tahun

b. Membuat rencana audit internal/ audit plan
c. Menginformasikan jadwal audit internal
d. Menyusun instrument audit internal
e. Menyusun pembagian tugas auditor dan auditee
f. Menyiapkan auditor dan auditee (auditor membuat checklist sesuai
scope audit, auditee menyiapkan dokumen mutu dan bukti
penerapan)
g. Melakukan persiapan untuk pelaksanaan audit internal
h. Memastikan audit internal terlaksana sesuai dengan rencana
i. Menyusun laporan hasil audit mutu
j. Memverifikasi temua / rekomendasi yang telah di closed out
k. Menyampaikan laporan hasil audit mutu pada rapat tinjauan
manajemen
l. Memastikan temuan Audit Internal telah ditindak lanjuti
m. Menyusun Laporan Audit Internal

KEPALA UPTD. PUSKESMAS

PEUSANGAN SELATAN

ANDIAN