DEWAN PENGURUS CABANG

FORUM KOMUNIKASI PONDOK PESANTREN

KABUPATEN KUDUS PROVINSI JAWA TENGAH
SK KEMENKUMHAM: AHU-0015920.AH.01.07. TAHUN 2018
Sekretariat: Jalan Mejobo No.27 Kudus 59319
No. WA. 085325030114, 085226268530 Email.
fkppkudus@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA FUTSAL ANTAR PONPES SE-KABUPATEN KUDUS
DALAM RANGKA HARI SANTRI NASIONAL
TAHUN 2023
Nama Pondok Pesantren : Salafiyyah Al Hidayah
Nomor Statistik Pesantren : 510033190222
Alamat Lengkap : Jl.Desa Getassrabi No 1 Gebog Kudus
Pengasuh Ponpes : KH Ibarohim Kholili
Ketua Tim : Iqbal Mubarok
Nomor WA 085876187697
Golongan (MTs/MA) : Mts
 Susunan pemain dan Official
No Nama Umur Tempat, tanggal lahir Posisi
Pemain Inti
1 Ahdan Fait Abdillah
2 Firgi
3 Wahyu Infansyah
4 Luqmanul hakim
5 Akbar
Pemain Cadangan
6 Hendri Frasetyo
7 Adrianur Romadhon
8 Adib
9 Reyzal S
10 A. Prayoga Robiul
Official
11 M Fananil manan
12 Iqbal Mubarok
 Foto Pemain dan Official
1 2 3

4 5 6

7 8 9

10 11 12

Kudus, 2023

Ketua Tim Futsal Panitia

(...............................................) (................................................)
 DEWAN PENGURUS CABANG
FORUM KOMUNIKASI PONDOK PESANTREN
KABUPATEN KUDUS PROVINSI JAWA TENGAH
SK KEMENKUMHAM: AHU-0015920.AH.01.07. TAHUN 2018
Sekretariat: Jalan Mejobo No.27 Kudus 59319
No. WA. 085325030114, 085226268530 Email.
fkppkudus@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA FUTSAL ANTAR PONPES SE-KABUPATEN KUDUS
DALAM RANGKA HARI SANTRI NASIONAL
TAHUN 2023
Nama Pondok Pesantren : Salafiyyah Al Hidayah
Nomor Statistik Pesantren : 510033190222
Alamat Lengkap : Jl.Desa Getassrabi No 1 Gebog Kudus
Pengasuh Ponpes : KH Ibarohim Kholili
Ketua Tim : Iqbal Mubarok
Nomor WA 085876187697
Golongan (MTs/MA) : MA/SMK
 Susunan pemain dan Official
No Nama Umur Tempat, tanggal lahir Posisi
Pemain Inti
1 Nouval Muzakki
2 A. Fernanda
3 Huda
4 Eka
5 Fajar
Pemain Cadangan
6 Dhuha
7 Fauzan
8 Faizin
9 Tofik
10 Dicky
Official
11 M Fananil manan
12 Iqbal Mubarok
 Foto Pemain dan Official
1 2 3

4 5 6

7 8 9

10 11 12

Kudus, 2023

Ketua Tim Futsal Panitia

 (...............................................) (................................................)

YAYASAN PENDIDIKAN MANAFIUL ULUM KUDUS

‫السلفى الهداية‬ ‫مى للبنين‬ ‫المعهد اإل سال‬
PONDOK PESANTREN “AL HIDAYAH”
GETASSRABI – GEBOG – KUDUS
Alamat : JL. Desa Getassrabi No.01 Gebog Kudus 59534 Jawa Tengah

SURAT KETERANGAN
Nomor ; 01/PPALHID/X/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini
:

Nama :KH. Ibrohim Kholili

Jabatan :Pengasuh Ponpes Salafiyyah Alhidayah
Alamat :Ngaringan Klumpit Gebog Kudus

Menerangkan bahwa :
NO NAMA MARHALAH KETERANGAN
1 Ahdan Fait Abdillah Mutawasitoh Pemain Inti
2 Firgi Mutawasitoh Pemain Inti
3 Wahyu Infansyah Mutawasitoh Pemain Inti
4 Luqmanul hakim Mutawasitoh Pemain Inti
5 A. Fernanda Mutawasitoh Pemain Inti
6 Hendri Frasetyo Mutawasitoh Cadangan
7 Adrianur Romadhon Mutawasitoh Cadangan
8 Adib Mutawasitoh Cadangan
9 Reyzal S Mutawasitoh Cadangan
10 A. Prayoga Robiul Mutawasitoh Cadangan
11 Nouval Muzakki Aliyah Pemain Inti
12 Akbar Aliyah Pemain Inti
13 Huda Aliyah Pemain Inti
14 Eka Aliyah Pemain Inti
15 Fajar Aliyah Pemain Inti
16 Dhuha Aliyah Cadangan
 17 Fauzan Aliyah Cadangan
18 Faizin Aliyah Cadangan
19 Tofik Aliyah Cadangan
20 Dicky Aliyah Cadangan
21 M Fananil manan Pengurus Official
22 Iqbal Mubarok Pengurus Official

Adalah benar benar santri yayasan manafiul ulum Ponpes Salafiyyah Al Hidayah yang aktif sampai
sekarang.
Nama nama diatas adalah perwakilan dari Ponpes kami dalam kegiatan pekan olahraga Liga Santri
Futsal HSN 2023 yang dilaksanakan tanggal 23-25 Oktober 2023 di GOR Bung Karno Wergu Kudus.
Demilian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kudus, 27 September 2023

Pengasuh Ponpes Salafiyyah Al Hidayah

KH. Ibrohim Kholili

Berkas Berkas

Pemain dan Official Mts

1 2 3

4 5 6

7 8 9

10 11 12
 Foto Pemain dan Official MA SMK
1 2 3

4 5 6

7 8 9

10 11 12