SOSIALISASI & PERMOHONAN

DELEGASI PENGIRIMAN PESERTA

PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR
(PKD)

“Aktualisasi Kader Ansor

yg militan, kreatif &
berintegritas“

PIMPINAN ANAK CABANG

GERAKAN PEMUDA ANSOR
Kecamatan Gebog
Kudus, 8 - 9 Oktober 2022
“PONPES YANABI’UL QUR’AN”
KARANGMALANG GEBOG KUDUS

Sekretariat : Gedung MWC NU Gebog

Kudus Jl. PR Sukun Gondosari Gebog
Kudus 59333
 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN GEBOG KABUPATEN KUDUS
X-11-08 Sekretariat : Gedung MWC NU Jalan PR Sukun Gondosari Gebog Kudus 59354

Email : ansorgebogkudus@gmail.com - Website : www.ansorgebog.or.id – WA : 085641446965 / M Nailash Shofa

Nomor : 05/PP-PKD/IX/2022 Kudus, 5 Shafar 1444 H

Lamp. : - 2 September 2022 M
Hal : SOSIALISASI DAN PERMOHONAN DELEGASI PESERTA

Kepada Yth .
PR GP ANSOR SE-KECAMATAN GEBOG
di -
Tempat.

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Bismillahirrahmanirrahiim
Teriring puji dan syukur kehadirat Allah Subhanahu Wata’ala , semoga kita semua selalu
dalam limpahan rahmat dan hidayah-Nya. Sholawat serta salam kita sanjungkan keharibaan Nabi
Muhammad Shollallahu Alaihi Wasallam.
Selanjutnya, kami Pengurus Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan Gebog
bermaksud akan mengadakan Pelatihan Kepemimpinan Dasar (PKD) dengan tema “Aktualisasi
Kader Ansor yg militan, kreatif & berintegritas” yang Insya Allah akan dilaksanakan pada:
Hari : Sabtu – Ahad
Tanggal : 12 – 13 Rabiul Awwal 1444 H / 8 – 9 Oktober 2022 M
Pukul : 14.00 WIB - Selesai
Tempat : Ponpes Yanabi’ul Qur’an Karangmalang
Sehubungan dengan hal di atas, kami mohon kepada PR GP Ansor Se-Kecamatan Gebog untuk
mendelegasikan peserta dalam kegiatan tersebut. Adapun persyaratan peserta sebagaimana terlampir.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih dengan iringan
doa Jazakumullah ahsanal jaza’.
Wallahul Muwaffiq Ilaa Aqwamith Thariq
Wassalamu’alaikum Warahmatullah Wabarakatuh
PANITIA PELAKSANA
PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR (PKD)

CHOIRUL UMAM MUHAMMAD SYAFIQ

Ketua Sekretaris
Mengetahui,
PIMPINAN ANAK CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN GEBOG KABUPATEN KUDUS

MOHAMMAD NAILASH SHOFA EKO HARTANTO

Ketua Sekretaris
 Pelatihan Kepemimpinan Dasar (PKD)
PAC Gerakan Pemuda Ansor
Kecamatan Gebog Kabupaten Kudus

A. PENDAHULUAN
”Siapa yang melihat pada cermin sejarah, membuka lembaran yang tidak sedikit dari ikhwal
bangsa-bangsa dan pasang surut zaman serta apa saja yang terjadi pada mereka hingga pada
saat kepunahannya, akan mengetahui bahwa kekayaan yang pernah mereka sandang dan
kemuliaan yang pernah menjadi perhiasan mereka, tidak lain adalah karena berkat apa yang
secara kukuh mereka pegang yaitu mereka bersatu dalam cita-cita, se-iya sekata, searah
setujuan, pikiran-pikiran mereka seiring.
Maka inilah faktor paling kuat yang mengangkat martabat dan kedaulatan mereka, dan benteng
paling kokoh bagi menjaga kekuatan dan ajaran mereka. Musuh-musuh mereka tak dapat
berbuat apa-apa terhadap mereka, malahan menundukan kepala, menghormati mereka karena
wibawa mereka, dan merekapun mencapai tujuan-tujuan mereka dengan gemilang.” (KH.
Hasyim Asy’ari)

Menyebut Nahdlatul Ulama sama saja melihat sejarah bangsa Indonesia melintasi ruang
waktu. Berdialektika, berproses dalam sekian rezim formasi sosial yang terus bergulir.
Wajahnya begitu plural. Pujian dan cibiran datang silih berganti membalut masa depanya.
Kalangan ilmuwan sosial mengakui, sejarah sosialnya penuh dengan guratan jejak langkahnya
kadang kontroversial, mengejutkan, mencemaskan, juga nelangsa.
Bahkan, sebelum kolonial masuk ke bumi Nusantara, telah ada kontruksi kebudayaan
Nahdlatul Ulama yang telah terbentuk oleh dialektika tradisi lokal sekalipun belum pernah
bertemu dalam ruang waktu nyata. Jaringan imajiner ini kemudian membentuk formulasi mirip
dengan komunitas imajiner membentuk nasion ini. Bangunan inilah yang kemudian dinamai
nation-state.
Kemudian, rasa nasionalisme mulai dipupuk ketika kolonialisme datang merangsek ke
bumi pertiwi ini. Semangat perjuangan melawan penindasan dimulai. Perubahan sosial, kultural
memunculkan generasi muda kreatif untuk mencoba menerobos setiap kebuntuan, mendobrak
zaman, membangun caracter and national building ditengah perjuangan zaman. Meminjam
istilah lenin sebagai pathfinder, kader pelopor yang menjadi tulang punggung dinamika
perjuangan zaman.
Generasi tersebut ada yang dari pesantren, ada dari perguruan tinggi, ada dari petani,
pedagang, buruh dan bakul pasar. Demikianlah zaman berputar, akhirnya kristalisasi gerakan
zaman tersebut menjadikan sebagai ikon sosial yang menjulang seperti zamrud katulistiwa.
Munculnya kader mumpuni dan militan itu tidak terlepas dari model kaderisasi yang
dilakukan oleh beberapa Kyai kharismatik NU. Salah seorang pimpinan NU yakni KH Idham
Chalid menegaskan bahwa kader NU diharuskan memiliki kualifikasi sebagai berikut :
Pertama, sadar terhadap, prinsip-prinsip NU secara tuntas, (mengenal ajaran
ahlussunnah wal jamaah, mengenal sejarah NU secara mendalam, dan mengenal perjuangan
para wali hingga para ulama Nusantara sebagai sumber motivasi).
Kedua, sadar terhadap prinsip orang lain di luar NU, (hal ini dimaksudkan agar kader NU
menenal siapa lawan dan pesaing mereka, dan siapa kawan, sehingga tidak mudah terkecoh).
Ketiga, sadar terhadap situasi dan kondisi yang berkembang, (dengan mengenal situasi maka
orang akan mengetahui peta masalah, sehingga akan mudah mengambil peran dalam
menyelesaikan masalah yang ada).
Pudarnya langkah kaderisasi di NU pada mula terjadi pada waktu orba, sejak tahun
1967 merupakan tantangan berat bagi seluruh gerekan sipil politik, semua lini dikuasi militer,
dengan melakukan deparpolisasi, deideologisasi yang dilanjutkan dengan kebijakan massa
mengambang. Maka masyarakat cenderung apolitis dan kehilangan ideologi, padahal orde baru
secara diam-diam menyebarkan ideology kapitalis yang berhaluan social democrat yang
berpandangan politik dan ekonomi liberal. Karena seluruh konsep ekonomi, politik dan
pertahan dirumuskan oleh kelompok itu juga bersifat liberal yang mengabdi pada kepentingan
bangsa lain pemilik modal.
Dengan keadaan yang seperti itu ideology NU tidak bisa berkembang, termasuk
kaderisasi tidak lagi melakukan penggemblengan ideologi. Dengan berhentinya kaderisiasi dan
hilangnya landasan ideology gerakan, maka saat ini NU kehilangan peran, kalah oleh lembaga
yang baru muncul beberapa tahun yang lalu, sementara NU mulai kehilangan basis dukungan
dan kehilangan semangat juang yang menjangkiti ke seluruh jenjang kepengurusan, yang hanya
bisa prihatin dan sekadar berteriak tetapi telah kehilangan semangat untuk bertindak dan lebih
parah lagi kehilangan arah untuk melangkah karena tidak ada leader yang memimpin dan tidak
ada kader yang menopang.
Melihat kenyataan ini, kalau mau membangkitkan kembali NU di masa depan perlu re-
kaderisasi dan re-ideologisasi sebagai sarana mutlak untuk reorganisasi NU. NU harus kembali
membela negeri dan bangsa yang sudah hancur dan dilumpuhkan ini seperti NU ketika
membela negeri ini dari serangan penjajah di tahun 1945 dengan mengeluarkan seruan
Resolusi Jihad. Jihad yang kita hadapi sekarang ini jauh lebih besar, karena musuh ada di
sekitar kita, bahkan ada dalam diri kita, yaitu semangat materialisme dan kapitalisme yang
menjangkiti kader kita.
Kami memandang setidaknya ada 3 agenda yang harus dilakukan. Pertama, Mengganti
sistem ekonomi, mengingat sistem ekonomi liberal dengan pasar bebas yang tidak mengenal
batas etika dan moral serta keadilan itu telah melumpuhkan bangsa ini, tidak hanya dalam
bidang ekonomi, tetapi telah melumpuhkan kekuatan politik, pertahanan dan kekuatan moral.
Karena itu harus kita tentang. Kedua, mereformulasi sistem kebudayaan liberal yang tidak
mengenal batas moral dan merendahkan agama dan tradisi, itu yang menguasai kehidupan
kebudayaan bangsa ini melalui media yang ada, tidaklah bisa diterima karena itu perlu segera
diganti dengan kebudayan yang bermoral yang mampu menegakkan martabat bangsa. Ketiga,
rekonstruksi visi pembangunan nasional. Sebagai negara kepulauan dan negara kesatuan
maka harus didorong terbukanya ruang dan peran strategis propinsi-propinsi kepulauan dalam
kerangka pembangunan yang lebih mensejahterakan dan menguatkan spirit kebangsaan dan
nasionalisme terhadap NKRI.
Oleh sebab itu, Pelatihan Kepemimpinan Dasar (PKD) Gerakan Pemuda Ansor Gebog
ini mengambil tema ”Aktualisasi Kader Ansor yg militan, kreatif & berintegritas”. Melalui
tema tersebut Ansor Gebog menegaskan bahwa Sudah selayaknya Kader NU mampu
memikirkan, mensikapi dan bertindak dalam mengatasi persoalan bangsa yang besar ini. Kalau
kaderisasinya tidak jalan dan hanya sibuk dengan isu titipan, maka NU tidak bisa memiliki
 harga diri, karena hanya rebut mengurusi kesamaannya dengan kelompok lain, tetapi lalai
merumuskan identitas dan tugasnya untuk mengemban tugas besar kebangsaan dan kenegaraan
sebagaimana dicontohkan oleh Kiai Hasyim, Kiai Wahab, Kiai Asnawi dan lain sebagainya.
B. NAMA DAN TEMA KEGIATAN
Nama kegiatan ini adalah Pelatihan Kepemimpinan Dasar (PKD) PAC GP Ansor
Kecamatan Gebog dengan tema ”Aktualisasi Kader Ansor yg militan, kreatif & berintegritas”
C. DASAR KEGIATAN
Dasar kegiatan Pelatihan Kepemimpinan Dasar (PKD) PAC GP Ansor Kecamatan
Gebog adalah :
1. Program Kerja PAC GP Ansor Kecamatan Gebog Departemen Kaderisasi
2. Hasil Rapat Koordinasi Pengurus PAC GP Ansor Kecamatan Gebog Kabupaten Kudus
Masa Khidmat 2022 – 2024 pada tanggal 7 Agustus 2022.
3. TUJUAN KEGIATAN
Tujuan kegiatan Pelatihan Kepemimpinan Dasar (PKD) PAC GP Ansor Kecamatan
Gebog adalah :
1. Membentuk sumberdaya manusia (SDM) yang taqwa, terampil, tangguh dan profesional
sehingga mampu meneruskan perjuangan organisasi sebagai kader yang memiliki
kemantapan idiologi dan berwawasan kebangsaan;
2. Memahami situasi nasional dan global dan mengetahui hakikat sejarah masyarakatnya
sehingga mampu menetapkan langkah yang harus diambil Ansor dalam jangka pendek dan
jangka panjang;
3. Memahami dan sanggup mengamalkan serta mempertanggungjawabkan kelestarian
ideologi Islam Ahlussunnah wal jama’ah, nialai-nilai, norma-norma dan taat pada
peraturam organisasi demi terwujudnya kedisiplinan dan tercapainya cita-cita organisasi;
4. Memiliki rasa tanggung jawab yang tinggi terhadap tugas yang diembannya dalam posisi
dan situasi apapun;
5. Kuat secara mental menghadapi tantangan yang dihadapi, mampu menyelesaikan persoalan
dirinya sendiri dan tahan mengemban amanat kolektif.
4. WAKTU PELAKSANAAN
Pelaksanaan Kegiatan Pelatihan Kepemimpinan Dasar (PKD) PAC GP Ansor
Kecamatan Gebog insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu – Ahad
Tanggal : 8 – 9 Oktober 2022
Tempat : Ponpes Yanabi’ul Qur’an Karangmalang Kec. Gebog Kab. Kudus
5. PESERTA
Peserta kegiatan Pelatihan Kepemimpinan Dasar (PKD) PAC GP Ansor Kecamatan
Gebog berjumlah 100 orang dari delegasi ranting se-kecamatan Gebog.
6. SUSUNAN PANITIA
SUSUNAN PANITIA
PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR (PKD)
PAC GP ANSOR KECAMATAN GEBOG
TAHUN 2022

Pelindung : Ketua MWC NU Kec. Gebog

Penanggung Jawab : Ketua GP Ansor Kec. Gebog

Panitia Pengarah (setteringCommite)

Ketua : Mahfud Shidiq (Karangmalang)
Sekretaris : Eko Hartanto (Jurang)
Anggota : Yudi Nahrowi (Padurenan)

Panitia Pelaksana (Organizing Commite)

Ketua : Choirul Umam (Klumpit)
Sekretaris : Muhammad Syafiq (Getassrabi)
WakilSekretaris : Said Muslikhan Noor (Besito)
Bendahara : Wahyul Huda (Jurang)
Wakil Bendahara : Ahmad Thoifur (Getassrabi)

Kesekretariatan
1. Muh. Abdurrosyad (Gribig) Koordinator
2. M. Iqbal Fadloli Amin (Getassrabi)
3. Nurus Shofa (Jurang)
4. Arik Efendi (Kedungsari)
Ustur Raa’id (Jurang)

Acara
1. M. Rokhisul L. (Karangmalang) Koordinator
2. Muhammad Fahmi Idris (Jurang)
3. Abdul Ghofur (Gribig)
4. Ahmad Maksum (Kedungsari)
5. Khoirul Umam (Getassrabi)

Perlengkapan
1. Zunarso (Padurenan) Koordinator
2. Sukemi (Gribig )
3. Ah. Halimi (Klumpit)
4. Ansori (Getassrabi)
5. Umar Rois (Getassrabi)
6. Julikhan (Rahtawu)
7. M. Hafidl Arifi (Kedungsari)

Konsumsi
1. Agus Hermawan (Besito) Koordinator
2. M. Rifky (Karangmalang)
3. Muhammad Suryo Hariyanto (Jurang)
4. Supriyadi (Besito)
5. Bagus (Karangmalang)
6. Supriyanto (Klumpit)

Penggalian Dana
1. Abdus Salam Ressa Rizza (Gribig) 7. Ali Mahmudi (Kedungsari)
 2. M. Nailul Falah (Klumpit) 8. Nor Yanto (Menawan)
3. Lukman Rizai (Getassrabi) 9. Yusuf Maulana (Rahtawu)
4. Fahrudin (Besito) 10. Ahmad Nor Aziz (Padurenan)
5. Ghozali (Gondosari) 11. M. Baihaqi Idris (Karangmalang)
6. Abdurrohman Mufadhol (Jurang)

Transportasi
1. Hamdan Wahyudi (Klumpit) Koordinator
2. Nurul Hasbulloh (Getassrabi)

Keamanan
1. Hamzah (Besito) Koordinator
2. Edwin Prastowo (Gondosari)

Kebersihan
1. Semua Panitia

7. RENCANA ANGGARAN BIAYA

Terlampir

8. JADWAL ACARA
Terlampir

9. KETENTUAN SYARATAN PESERTA PKD

Terlampir

10. FORM DATA / PENDAFTARAN

Terlampir

11. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN IKUT SERTA PKD

Terlampir

12. PAKTA INTEGRITAS

Terlampir

13. SURAT IJIN DARI ORANG TUA

Terlampir

14. TABEL TAHAPAN PELAKSANAAN PKD

Terlampir

15. TABEL GOTONG ROYONG PEMBAGIAN KONSUMSI PESERTA

Terlampir
16. PENUTUP
Demikian sosialisasi dan permohonan delegasi pengiriman peserta untuk dijadikan
pedoman Pengurus Ranting Gerakan Pemuda Ansor se-kecamatan Gebog. Atas perhatiannya
diucapkan banyak terima kasih

Kudus, 2 September 2022

PANITIA PELAKSANA
PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR (PKD)

CHOIRUL UMAM MUHAMMAD SYAFIQ

Ketua Sekretaris

Mengetahui,
PIMPINAN ANAK CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN GEBOG KABUPATEN KUDUS

MOHAMMAD NAILASH SHOFA EKO HARTANTO

Ketua Sekretaris
Lampiran : Rencana Anggaran Biaya (RAB)

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR (PKD)
PAC GP ANSOR KECAMATAN GEBOG
TAHUN 2022
NO URAIAN VOL SAT HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

A.
KESEKRETARIATAN
1 Kertas HVS 2 rim Rp 55,000.00 Rp 110,000.00
2 kertas Plano 20 buah Rp 2,000.00 Rp 40,000.00
3 Amplop 2 dus Rp 25,000.00 Rp 50,000.00
4 FC. Surat 1 buah Rp 200,000.00 Rp 200,000.00
5 Spidol 10 buah Rp 10,000.00 Rp 100,000.00
6 Block Note 100 buah Rp 5,000.00 Rp 500,000.00
7 Ballpoint 100 buah Rp 2,000.00 Rp 200,000.00
8 Fc. Makalah 100 buah Rp 5,000.00 Rp 500,000.00
9 Solasi 5 buah Rp 15,000.00 Rp 75,000.00
10 Cocard 100 buah Rp 3,000.00 Rp 300,000.00
11 Sertifikat 100 orang Rp 10,000.00 Rp 1,000,000.00
Rp 3,075,000.00
B. ACARA
1 Bisyaroh 1 kali Rp 400,000.00 Rp 400,000.00
Rp 400,000.00
C. KONSUMSI
1 Snack Pembukaan 100 buah Rp 7,000.00 Rp 700,000.00
2 Makan Peserta (4 kali) 400 orang Rp 10,000.00 Rp 4,000,000.00
3 Makan Panitia (4 kali) 120 orang Rp 10,000.00 Rp 1,200,000.00
4 Coffe Break 4 kali Rp 500,000.00 Rp 2,000,000.00
5 Air Mineral 4 dus Rp 25,000.00 Rp 100,000.00
6 Makan Instruktur (4 kali) 32 dus Rp 25,000.00 Rp 800,000.00
7 Buah 4 kali Rp 125,000.00 Rp 500,000.00
8 Galon 8 buah Rp 6,000.00 Rp 48,000.00
9 Rokok 4 press Rp 200,000.00 Rp 800,000.00
10 Manaqiban 2 buah Rp 500,000.00 Rp 1,000,000.00
11 Konsumsi Rapat 2 kali Rp 800,000.00 Rp 1,600,000.00
12 Konsumsi Screening 10 orang Rp 20,000.00 Rp 200,000.00
Rp 12,948,000.00

D. PERLENGKAPAN
1 Sewa Tempat 1 unit Rp 500,000.00 Rp 500,000.00
2 Sound System 1 set Rp 600,000.00 Rp 600,000.00
Rp 1,100,000.00
E. KENANG-
KENANGAN
1 Kenang-kenangan 1 set Rp 500,000.00 Rp 500,000.00
Rp 500,000.00
F. DEK-DOK
1 Banner Acara 1 acara Rp 400,000.00 Rp 400,000.00
2 Photobot 1 kali Rp 200,000.00 Rp 200,000.00
3 Dekorasi 1 kali Rp 200,000.00 Rp 200,000.00
Rp 800,000.00
TOTAL KESELURUHAN Rp 18,823,000.00
 Lampiran : Jadwal Pelatihan Kepemimpinan Dasar PAC GP. Ansor Gebog

JADWAL PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR PAC GP ANSOR GEBOG

KABUPATEN KUDUS TAHUN 2022
Di Ponpes Yanabi’ul Qur’an Karangmalang
Sabtu s/d Ahad, 8 – 9 Oktober 2022
HARI WAKTU DURASI AGENDA PETUGAS PENDAMPING
/ TGL
14.00 - 90" Pengkondisian Peserta
15.30 Ceremony Pembukaan:
• Pembukaan
• Pembacaan Ayat Suci Al Qur'an & Sholawat
• Tahlil
• Menyanyikan Lagu Indonesia Raya
Lagu Subbanul Wathon & Mars GP Ansor
15.30 -
• Sambutan-sambutan ;
17.00
> Laporan Panitia PKD/ PAC GP Ansor
Sabtu, 8 Oktober

> Orasi Pergerakan (PC GP Ansor Kudus)

> Syuriyah MWC NU …..... (sekaligus membuka
acara )
90”
• Penyerahan Simbolis Peserta PKD pada Tim
2022

• Do'a dan Penutup

Instruktur
17.00 - 30" Pre Test
17.30 - 60" ISHOMA
18.30 Materi I :
18.30 - 120” “Orientasi dan Tata Tertib Pelatihan”
20.30 Materi II :
20.30 - 120” “Analisa Diri dan Analisa Sosial”
22.30 - 15" Coffe Break
22.45 Materi III :
22.45 - 90" “Ahlussunnah Wal Jama’ah I”
00.15 - 165" Istirahat
03.00 - 120" Mujahadah dan Sholat Subuh berjamaah
05.00 - 60" Olah Raga
06.00 - 60" Bersih-bersih diri dan Makan Pagi
07.00 Materi IV :
07.00 - 90” “Ke-Indonesiaan dan Kebangsaan ”
08.30 Materi V :
08.30 - 90” “Ke - NU – an I”
10.00 - 90" Penajaman Materi III, IV dan V
11.30 - 60" ISHOMA
12.30 Materi VI :
12.30 - 90” “Ke – GP ANSOR – an”
14.00 Materi VII :
14.00 - 90” ”Amaliyah, Tradisi dan Dalil Keagamaan NU”
Ahad, 9 Oktober 2022

15.30 - 30" Coffe Break dan Sholat Asar

16.00 Materi VIII :
16.00 - 90” “Dasar-dasar Keorganisasian dan
17.30 - 60" Kepemimpinan”
ISHOMA
18.30 - 90" Evaluasi dan Penajaman Materi VI, VII &
20.00 - 30" VIII Test
Post
20.30 Materi IX :
20.30 - 90” RKTL dan Penugasan
22.00 - 30" Sholat Isya' dan Pengkondisian Pra
22.30 Pembaiatan
Materi X :
22.30 - 90" Dasa Choirul Umam
00.00 Susila
 SYARAT PESERTA
PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR (PKD)

 KETENTUAN UMUM (PRASYARAT) CALON PESERTA;

1. Beragama Islam dan Berakidah Ahlussunnah Wal Jama’ah Annahdliyyah;
2. Berjenis kelamin laki –laki;
3. Berusia minimal 20 tahun dan maksimal 40 tahun;
4. Menyetujui Peraturan Dasar (PD) dan Peraturan Rumah Tangga (PRT) GP Ansor;
5. Sanggup mentaati dan melaksanakan semua keputusan dan Peraturan
6. Organisasi (PO) GP Ansor;
7. Anggota GP Ansor, Kader NU secara umum, alumni IPNU, alumni PMII dan Kalangan Pondok
Pesantren yang mendapatkan Rekomendasi oleh atau dari PR/ PAC/ PC GP Ansor setempat;
8. Sehat Rohani dan jasmani;
9. Mengisi Biodata Diri Peserta secara lengkap dan jelas;
10. Melampirkan Fc. KTP, KK, Ijazah Terahir, Sertifikat-serifikat Pengkaderan yang sudah pernah
diikuti (IPNU, PMII, dsb) bagi yang punya;
11. Pash Photo Terbaru dan Berpeci ukuran 4x3 sebanyak 4 Lembar;
12. Wajib Mengikuti tahapan Screening Calon Peserta;

 KETENTUAN KHUSUS;
1. Calon Peserta yang dinyatakan LULUS dari tahap Screening oleh tim Instrukur PC GP Ansor
Kudus dibuktikan dengan penerbitan SK Kelulusan Screening;
2. Mengisi Surat Pernyataan Kesanggupan, Pakta Integritas yang ditanda tangani dan diketahui oleh
Ketua Ranting/ PAC setempat dan dibubuhi setempel;
3. Mendapatkan izin orang tua/ wali dibuktikan dengan Surat Izin Orang Tua/ Wali;
4. Melampirkan sertifikat/ bukti lain telah mengikuti Vaksinasi;
5. Memakai Peci Hitam polos non motif (Songkok Nasional);
6. Memakai celana panjang non jeans (warna hitam/ gelap) pada setiap kegiatan;
7. Memakai atasan baju putih lengan panjang/ pendek;
8. Membawa pakaian olah raga (kaos, training dan sepatu olah raga);
9. Membawa perlengkapan alat sholat, makan dan mandi sendiri-sendiri;
10. Membawa HP Android/ IOS disaat sesi tertentu untuk mengerjakan soal Preetest, Poshtest.
(melihat sikon);
11. Wajib mengikuti materi kegiatan setiap sesinya dan mengisi daftar hadir/ presensi kehadiran
(finger Print dan manual);
 FORM DATA ANGGOTA
PIMPINAN CABANG
Photo
GERAKAN PEMUDA ANSOR
3x4
KABUPATEN KUDUS

1. BIODATA PRIBADI

NAMA LENGKAP
NO. KTP / NIK Gol. Darah :
TEMPAT & TANGGAL LAHIR Tgl/Bln/Thn :
NOMOR TELP/ HP NO. WA :
ALAMAT EMAIL
AKUN FACEBOOK
AKUN INSTAGRAM
FISIK TINGGI BADAN : CM BERAT BADAN : KG
TEMPAT TINGGAL (KTP) JALAN/ DUKUH :
DESA : RT : RW :
KEC. : KAB. :
PEKERJAAN [ ] 1. PNS [ ] 6. ……………………….
[ ] 2. WIRASWASTA [ ] 7. ……………………….
[ ] 3. PETANI/NELAYAN [ ] 8. ……………………….
[ ] 4. PEGAWAI SWASTA [ ] 9. ……………………….
[ ] 5. GURU/DOSEN [ ] 10. ……………………….
NAMA DAN ALAMAT
INSTANSI / TEMPAT BEKERJA
GAJI/PENDAPATAN
PERBULAN
NAMA AYAH KANDUNG
NAMA IBU KANDUNG
JUMLAH SAUDARA KAKAK : (orang) ADIK : (orang)
PERNIKAHAN [ ] 1. BELUM [ ] 2. MENIKAH [ ] 3. DUDA
NIKAH
NAMA ISTRI
PEKERJAAN ISTRI
JUMLAH ANAK LAKI-LAKI : (orang) PEREMPUAN : (orang)

2. PENDIDIKAN
JENIS NAMA LEMBAGA TAHUN LULUS
PENDIDIKAN
SD / MI
SLTP / MTs
SLTA / SMK/ MA

JENIS NAMA LEMBAGA JURUSAN / PRODI TAHUN LULUS

PENDIDIKAN
SARJANA (S1)
MAGISTER (S2)
DOKTOR (S3)
 TAHUN LAMA
JENIS NAMA PESANTREN KEKHUSUSAN LULUS (TAHUN)
PENDIDIKAN

3. RIWAYAT ORGANISASI
ORGANISASI PELAJAR/ KEMAHASISWAAN YANG PERNAH DIIKUTI
JABATAN
NAMA ORGANISASI PERIODE TAHUN
TERTINGGI
IPNU
PMII
DEMA/ BEM
Lainnya .....
ORGANISASI SELAIN GP ANSOR YANG SAAT INI DIIKUTI
JABATAN
NAMA ORGANISASI PERIODE TAHUN
TERTINGGI

AFILIASI DAN KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK SAAT INI

PERIODE
NAMA PARTAI POLITIK JABATAN
TAHUN

4. KEPENGURUSAN ANSOR/ BANSER/ MDS RIJALUL ANSOR

PENGALAMAN KEPENGURUSAN GP ANSOR
TINGKAT NAMA PERIODE PENGURUS
JABATAN
KEPENGURUSAN DAERAH AWAL AKHIR
PIMPINAN RANTING
PIMPINAN ANAK
CABANG
PIMPINAN CABANG
PIMPINAN WILAYAH
PIMPINAN PUSAT

PENGALAMAN KEPENGURUSAN BANSER

TINGKAT NAMA PERIODE PENGURUS
JABATAN
KEPENGURUSAN DAERAH AWAL AKHIR
SATKORKEL
SATKORYON
SATKORCAB
SATKORWIL
SATKORNAS
PENGALAMAN KEPENGURUSAN MAJELIS DZIKIR DAN SHOLAWAT RIJALUL
ANSOR
TINGKAT NAMA PERIODE PENGURUS
JABATAN
KEPENGURUSAN DAERAH AWAL AKHIR
SATKORKEL
SATKORYON
SATKORCAB
SATKORWIL
 SATKORNAS

3. PENDIDIKAN/ DIKLAT KADER ANSOR/ BANSER/ MDS RIJALUL ANSOR

PENDIDIKAN/ DIKLAT KADER ANSOR
JENJANG PENYELENGGARA TEMPAT TAHUN
PKD/ DTD
PKL
LI 1
PKN
LI 2
PENDIDIKAN/ DIKLAT KADER BANSER
JENJANG PENYELENGGARA TEMPAT TAHUN
DIKLATSAR
SUSBALAN
SUSBANPIM
SUSPELAT

DIKLATSUS
UNIT :
PENDIDIKAN/ DIKLAT KADER MAJELIS DZIKIR DAN SHOLAWAT RIJALUL ANSOR
JENJANG PENYELENGGARA TEMPAT TAHUN
DIROSAH ULA
DIROSAH WUSTHO
DIROSAH ULYA

Kudus, ............................................
Yang Bertanda tangan di bawah ini

(.......................................................)

NB : Petunjuk Pengisian;
1. Isilah dengan Huruf Balok/ Kapital;
2. Isilah dengan lengkap dan sesuai dengan kenyataan yang sejujur-jujurnya;
 PANITIA PELAKSANA
PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR (PKD)
PAC GP ANSOR KECAMATAN GEBOG
TAHUN 2022

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...............................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ...............................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ...............................................................................
Alamat Domisili : ...............................................................................
Utusan Pimpinan Ranting/ PAC : ...............................................................................
No. WA : ...............................................................................

Dengan ini saya menyatakan ;

1. Sanggup dan bersedia mengikuti segala peraturan yang berlaku selama Pelatihan
Kepemimpinan Dasar yang dilaksanakan oleh Pimpinan Anak Cabang Kecamatan Gebog
Kabupaten Kudus pada hari Sabtu s/d Ahad tanggal 8 s/d 9 bulan Oktober tahun 2022
yang bertempat di Ponpes Yanabi’ul Qur’an Karangmalang;
2. Sanggup dan bersedia mengikuti semua materi yang sudah dijadwalkan pada Pelatihan
Kepemimpinan Dasar secara utuh dan lengkap tanpa terkecuali;
3. Sanggup dan bersedia serta sadar dinyatakan tidak lulus di dalam mengikuti Pelatihan
Kepemimpinan Dasar apabila saya meninggalkan dan atau tidak mengikuti rangkaian tahapan
materi pada Pelatihan Kepemimpinan Dasar;
4. Sanggup dan bersedia mengikuti Pelatihan Kepemimpinan Dasar pada kesempatan
berikutnya apabila dinyatakan tidak lulus;
5. Sanggup dan bersedia serta sadar bahwa selama mengikuti Pelatihan Kepemimpinan Dasar
adalah sebagai Peserta;
6. Sanggup dan bersedia serta sadar bahwa sebagai peserta akan menanggalkan segala
strata dan posisi yang melekat pada diri pribadi saya;
7. Sanggup dan bersedia serta sadar tidak akan menuntut segala kerugian yang timbul pada
diri saya dari selama menjadi peserta Pelatihan Kepemimpinan Dasar;
8. Sanggup dan bersedia selama mengikuti Pelatihan Kepemimpinan Dasar tidak bermedia
sosial dalam bentuk apapun dan dengan alasan apapun;
9. Sanggup dan bersedia selama mengikuti Pelatihan Kepemimpinan Dasar tidak
menyebarkan/ mengupload dokumen (foto/video/materi) yang berkaitan dengan kegiatan
PKD;

Demikian surat pernyataan kesanggupan saya buat dan tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun dan dengan penuh keikhlasan serta kesadaran.

Kudus, ......, ....................... 2022

Mengetahui,
PR GP Ansor ……………….. Yang membuat Pernyataan;

(.............................................) (.............................................)
 PANITIA PELAKSANA
PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR (PKD)
PAC GP ANSOR KECAMATAN GEBOG
TAHUN 2022

SURAT PERNYATAAN PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : .......................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : .......................................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : .......................................................................................
Alamat Domisili : .......................................................................................
Utusan Pimpinan Ranting/ PAC : .......................................................................................
No. WA : .......................................................................................
Dengan ini saya menyatakan Dengan ini saya menyatakan Pakta Integritas sebagai wujud
pernyataan dan atau janji kepada diri sendiri tentang komitmen melaksanakan seluruh tugas, fungsi,
tanggung jawab, wewenang dan peran sesuai dengan Peraturan Dasar, Peraturan Rumah Tangga dan
Peraturan Organisasi Gerakan Pemuda Ansor setelah selesai mengikuti Pelatihan Kepemimpinan
Dasar sebagai berikut;
1. Siap menjalankan seluruh intruksi pimpinan yang telah menjadi program dan kegiatan yang
sudah digariskan sesuai dengan peraturan dasar rumah tangga dan peraturan organisasi Ansor
serta kegiatan diluar organisasi sesuai arahan dan petunjuk pimpinan;
2. Menjaga nama baik pribadi, marwah organisasi, taat dan patuh terhadap titah perintah pimpinan
(satu komando), siap ditegur dan diarahkan oleh pimpinan, serta siap menerima hukuman yang
digariskan sesuai tingkat kesalahannya;
3. Dilarang melakukan, mengikuti dan atau berpartisipasi dalam acara maupun kegiatan apapun
yang mengatasnamakan dan atau menggunakan atribut organisasi kecuali sudah melakukan
koordinasi atau meminta saran dan petunjuk serta ijin dari pimpinan organisasi;
4. Selalu menjalin komunikasi dan silaturrahmi terhadap pimpinan maupun sesama anggota;
5. Selalu berupaya dan berusaha semaksimal mungkin untuk membela, mempertahankan serta
mengembangkan organisasi sesuai kapasitas dan kapabilitas masing-masing;
6. Menggunakan nama, atribut dan simbol-simbol serta barang invertaris organisasi sesuai
peraturan organisasi yang telah ditentukan;
7. Selalu melaksanakan tugas secara ikhlas dan penuh tanggungjawab, serta memberi suri tauladan
yang baik bagi anggota maupun kader yang lain;
8. Selalu mengkoordinasikan seluruh kegiatan dan melaporkan hasil kegiatan yang ditugaskan
dalam organisasi kepada pimpinan atau personil yang ditunjuk pimpinan;
9. Tidak akan ikut serta dan atau berpartisipasi pada aktifitas dan atau kegiatan yang tidak sesuai
dengan garis gerakan organisasi;
10. Tidak akan ikut dan atau berpartisipasi pada kegiatan dan atau dengan organisasi yang berfaham
aliran keras radikal seperti WAHABI dan SALAFI, serta yang dilarang Negara seperti FPI, ISIS,
dan TEROSRIS serta paham yang tidak sesuai dengan faham organisasi jam’iyah Nahdlatul
Ulama;
11. Tidak akan ikut dan atau berpartisipasi pada kegiatan dan atau menjadi anggota organisasi
masyarakat yang tidak sejalan dengan GP Ansor dan organisasi jam’iyah Nadhlatul Ulama;
12. Segala aktifitas Sosial Media siap dipantau dan atau di ambil alih oleh Pimpinan Ranting dalam
rangka pembinaan kader;
13. Sertifikat kelulusan Pelatihan Kepemimpinan Dasar sepenuhnya menjadi tanggungjawab Tim
Instruktur PC GP Ansor Kudus dan akan di distribusikan setelah personil alumnus Pelatihan
Kepemimpinan Dasar menjalankan tugas magangnya (Rencana Tindak Lanjut) baik kelompok/
individu minimal 6 (enam) bulan;
Demikian surat pernyataan pakta integritas saya buat dan tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun dan dengan penuh keikhlasan serta kesadaran.
Kudus, ......, ......................... 2022
Mengetahui,
PR GP Ansor ……………… Yang membuat Pernyataan;

(.............................................) (.............................................)
 PANITIA PELAKSANA
PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR (PKD)
PAC GP ANSOR KECAMATAN GEBOG
TAHUN 2022

SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA/ WALI

UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN PKD ANSOR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama Orang Tua/ Wali : .............................................................................

Alamat Domisili : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................

Selaku orang tua/ wali dari :

Nama : .............................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : .............................................................................
Alamat Domisili : .............................................................................
Utusan Pimpinan Ranting : .............................................................................

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi izin/ meridloi kepada anak kami tersebut di atas
untuk mengikuti kegiatan Pelatihan Kepemimpinan Dasar (PKD) yang diselenggarakan oleh
PAC GP Ansor Kecamatan Gebg Pada tanggal 8 – 9 Oktober 2022 di Ponpes Yanabi’ul Qur’an
Karangmalang, serta menyerahkan sepenuhnya kewenangan dan tanggungjawab kepada
penyelenggara sesuai Tata Tertib Pelatihan yang akan dan telah ditentukan.
Demikian Surat izin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kudus, ...........................................2022

Mengetahui/ Menyetujui, Hormat saya,

Orang Tua/ Wali Calon Peserta

(......................................................) (......................................................)
 PANITIA PELAKSANA
PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR (PKD)
PAC GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN GEBOG KABUPATEN KUDUS
Sekretariat : Gedung MWC NU Jalan PR Sukun Gondosari Gebog Kudus 59354
X-11-08
Email : ansorgebogkudus@gmail.com - Website : www.ansorgebog.or.id – WA : 085641446965 / M Nailash Shofa

JADWAL TAHAPAN KEGIATAN PKD

1 – 28 September 2022 Pendaftaran Peserta

29 September 2022 Pengumpulan Berkas ditanda tangani Ranting

01 Oktober 2022 Screening

08 – 09 Oktober 2022 Pukul 14.00 WIB Peserta sudah di lokasi untuk registrasi
 PANITIA PELAKSANA
PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR (PKD)
PAC GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN GEBOG KABUPATEN KUDUS
Sekretariat : Gedung MWC NU Jalan PR Sukun Gondosari Gebog Kudus 59354
X-11-08
Email : ansorgebogkudus@gmail.com - Website : www.ansorgebog.or.id – WA : 085641446965 / M Nailash Shofa

TABEL GOTONG ROYONG PEMBAGIAN KONSUMSI PESERTA

Berdasarkan rapat pada tanggal 24 Agustus 2022 dirumah sahabat choirul yang dihadiri oleh PAC,
Ketua Ranting se- Kecamatan Gebog, dan Waka Bidang Kaderisasi, memutuskan bahwa konsumsi
makan peserta PKD dibebankan kepada Ranting se-kecamatan Gebog. Adapun rinciannya sebagai
berikut:

NO Item Hari/Tanggal Waktu Pengirim Jumlah Ket

Snack 08 Okt 2022 15.00 WIB Menawan Snack Dus
1.
Pembukaan
Klumpit 65 Sebelum Magrib
O8 Okt 2022 17.30 WIB
Getassrabi 65 Sebelum Magrib
Besito 65 Sebelum Jam 7
09 Okt 2022 06.00 WIB
Karangmalang 65 Sebelum Jam 7
2. Makan
Gribig 65 Sebelum Dzuhur
09 Okt 2022 11.30 WIB
Jurang 65 Sebelum Dzuhur
Padurenan 65 Sebelum Magrib
09 Okt 2022 17.30 WIB
Kedungsari 65 Sebelum Magrib

3. Banner Gondosari

4. Manaqiban Rahtawu

5. Sound System Al Hidayah

PANITIA PELAKSANA
PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR (PKD)

CHOIRUL UMAM MUHAMMAD SYAFIQ

Ketua Sekretaris

Mengetahui,
PIMPINAN ANAK CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN GEBOG KABUPATEN KUDUS

MOHAMMAD NAILASH SHOFA EKO HARTANTO

Ketua Sekretaris