RM.

12/RI/2019
LAPORAN Nama : No. RM :
OPERASI Tgl Lahir / Umur : Ruangan :
PENILAIAN PRA OPERASI
Dokter Operator Asisten Perawat

Dokter Anestesi Penata Anestesi Alergi

Tipe Anestesi GA Spinal Epidural Peripheral Never Block (PNB) Lokal (Tampa
Pengawasan Dokter Anestesi MAC (Lokal Dengan Pengawasan Dokter Anestesi)
Lainnya..............................................................
Diagnosis Pra Operasi :

Diagnosis Paska Operasi :

Nama Operasi Tipe Operasi

Darurat (Emergency)
Elektif (Terencana)
Pengiriman Spesimen ke Klinik Patologi : Ya Tidak
Kultur : Ya Tidak Asal Spesimen :
Perdarahan : Ya ................ml Tranfusi : WB :........................ml
Tidak, Perdarahan minimal < 20ml PRC :........................ml
Lainnya :........................ml
Tanggal Operasi Jam Mulai operasi Jam selesai Operasi Lama Operasi

LAPORAN (PROSEDUR, PENEMUAN, KOMPLIKASI)

Dokter Bedah: Makassar, Tanggal jam

Nama : Tanda Tangan :