STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PENGKAJIAN AWAL PASIEN

RUANG BERSALIN (RB)

KLINIK PRATAMA KARNAENY

JL.Kelapa Dua No.28 RT.003/ RW.003 Cilincing – Jakarta Utara 14120

Phone : 021-440443 E-mail : Klinikkarnaeny@gmail.com

 PENGKAJIAN AWAL PASIEN
RUANG BERSALIN (RB)

No. Dokumen : SOP.001/UKP/RB

No. Revisi : 00
SOP
Tgl. Terbit : 8 Maret 2023
Halaman : 1/3

Klinik Pratama
dr. Raena Sepryana
Karnaeny

1. Pengertian Pengkajian awal pasien ruang bersalin (RB) adalah pengkajian yang
dilakukan oleh petugas ruang bersalin, dalam hal ini adalah bidan kepada
semua pasien yang datang ke ruang bersalin yang meliputi anamnesa
biodata pasien, riwayat obstetri terdahulu pasien, riwayat penyakit
terdahulu & saat ini pasien sesuai dengan yang ada pada kartu ibu
(rekam medik pasien), pemeriksaan fisik & pemeriksaan penunjang bila
diperlukan untuk menegakkan diagnosa dan mengambil keputusan untuk
tindakan terhadap pasien tersebut.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan pengkajian
awal semua pasien yang datang ke ruang bersalin (RB) dalam kegiatan
sehari-hari.
3. Kebijakan SK Kepala Klinik Pratama Karnaey tahun 2021
4. Referensi Buku Acuan Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jaringan
Nasional Pelatihan Klinik-Kesehatan Reproduksi, Departemen Kesehatan
Republik Indonesia. 2008.
5. Langkah- Alat dan Bahan:
langkah/ 1. ATK.
Prosedur 2. Rekam medik pasien
3. Timbangan
4. Pengukur tinggi badan
5. Tensimeter
6. Stetoskop
7. ARI Timer
8. Metline
9. Doppler
10. Handscoon
11. Masker
12. Buku KIA

Petugas yang melaksanakan:

1. Dokter
2. Bidan

Langkah-langkah:
1. Petugas menerima pasien yang datang ke ruang bersalin (RB) dan
mengidentifikasi pasien dengan menanyakan nama dan tanggal lahir
setelah itu menanyakan apa keluhan pasien datang ke RB.
2. Petugas meminta buku KIA, identitas pasien (KTP), dan kartu BPJS
(untuk pasien yang memiliki BPJS). Kemudian petugas membaca
buku KIA pada halaman pemeriksaan kehamilan, membaca hasil usg
& membaca hasil pemeriksaan laboratorium (bila ada) untuk
membantu penapiasan awal terhadap pasien
3. Petugas meminta keluarga pasien untuk mendaftar ke loket
pendaftaran dengan menggunakan buku KIA, identias pasien & kartu
BPJS. Bagi pasien yang tidak memiliki buku KIA pendaftaran bisa
dilakukan dengan identitas pasien & kartu BPJS saja.
4. Petugas melakukan anamnesa kepada pasien mengenai riwayat
obstetri terdahulu, riwayat penyakit terdahulu & saat ini, dan sesuai
dengan yang ada di dalam kartu ibu (rekam medik pasien)
5. Petugas menimbang berat badan pasien dan mengukur tinggi badan
pasien (bila dalam buku KIA belum ada catatan tinggi badan pasien)
6. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan kepada
pasien, kemudian petugas menggunakan handscoon dan masker
7. Petugas mulai melakukan pemeriksaan kepada pasien yang dimulai
dengan melakukan pemeriksaan fisik dari kepala sampai kaki dan
kemudian petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
(Tekanan darah, menghitung frekuensi nadi dalam 1 menit,
menghitung pernafasan dalam 1 menit, & mengukur suhu pasien).
8. Petugas melakukan pemeriksaan kebidanan, yang meliputi :
a) Pengukuran tinggi fundus uteri dengan menggunakan metline
atau dengan menggunakan jari bidan (sesuai dengan usia
kehamilan)
b) Melakukan pemeriksaan Leoplod I untuk menentukan bagian
dari tubuh janin yang ada di fundus
c) Melakukan pemeriksaan Leopold II untuk menentukuan bagian
tubuh janin yang ada di bagian kanan & kiri perut ibu
(menentukan posisi untuk mendengarkan detak jantung janin)
d) Melakukan pemeriksaan Leopold III untuk menentukan bagian
tubuh janin yang ada di bagian bawah perut ibu (menentukan
presentasi atau letak bayi di dalam uterus ibu)
e) Melakukan pemeriksaan Leopold IV untuk menentukan sudah
seberapa jauh bagian terbawah janin masuk kedalam rongga
panggul ibu.
f) Melakukan pemeriksaan detak jantung janin (DJJ) dengan
menggunakan doppler pada bagian punggung janin dalam
perut ibu sebagai punctum maximum, agar DJJ dapat jelas
terdengar dan kemudian menghitung DJJ dalam 1 menit.
(contoh hasil perhitungan DJJ : 134x/menit).
g) Melakukan pemeriksaan his / kontraksi dengan meletakkan
tangan petugas pada bagian fundus dan memantau timbulnya
his / kontraksi dalam waktu 10 menit ada berapa kali dan
sekali ada his / kontraksi yang ditimbul di hitung selama
berapa detik. (contoh hasil perhitungan his : 3x/10menit
lamanya 35 detik).
h) Melakukan periksa dalam (PD / VT) apabila sudah terdapat
tanda-tanda inprtu.
i) Melakukan pemeriksaan dengan menggunakan spekulum
pada kasus abortus, KET & HAP
9. Petugas melepas & membuang handscoon dan masker pada tempat
sampah medis (infeksius) setelah selesai melakukan pemeriksaan,
 kemudian petugas mencuci tangan
10. Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada rekam medik pasien dan
menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien & keluarga pasien
serta memberitahukan rencana tindak lanjut tindakan yang akan
dilakukan kepada pasien sesuai dengan diagnosa pasien dari hasil
pemeriksaan yang di dapat. (Termasuk untuk pemeriksan penunjang,
rujukan internal, rujukan eksternal, & ).
6. Bagan Alir
Pasien datang ke
RB

Petugas melakukan identifikasi pasien, Petugas meminta

buku KIA, Identitas Pasien (KTP), & kartu BPJS

Petugas meminta keluarga pasien untuk mendaftar

ke Loket Pendaftaran

Petugas melakukan anamnesa & melakukan

pemeriksaan kepada pasien

Petugas mencatat hasil pemeriksaan dalam rekam

medik, menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien
dan juga menjelaskan tindakan selanjutnya kepada
pasien sesuai dengan diagnosa

Inpartu Dengan penyulit Tidak dengan

inpartu

Pemantauan
Pasien di
kemanjuan
perbolehkan pulang
persalianan
gterlebih dahulu

Tindakan / Rujukan

7. Hal-hal yang -
harus
diperhatikan
8. Unit terkait 1. Layanan KIA
2. Layanan pendaftaran
3. Layanan Laboratorium
4. Layanan 24 jam

9. Dokumen terkait 1. Rekam medik pasien

2. Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
3. Formulir rujukan internal
4. Formulir rujukan eksternal (BPJS & Umum)
5. Formulir informed consent