Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TEMPAT TINGGAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Agus Budiono
Tempat/tgl lahir : Waringinsari Timur, 25 Februari 1992
Pekerjaan : Karyawan swasta
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat Lengkap : Waringinsari Timur RT 01/01 No.017
Kel. Waringinsari Timur Kec. Adiluwih

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kelurahan


Waringinsari Timur RT 01/01 lebih dari 1 tahun. Demikian surat perayataan tempat
tinggal ini saya buat dan untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Waringinsari Timur, 14 September 2013


Mengetahui Yang Menyatakan
Ketua RT

Aminnudin Agus Budiono

Anda mungkin juga menyukai