Nama : Agus Budiono Tempat/tgl lahir : Waringinsari Timur, 25 Februari 1992 Pekerjaan : Karyawan swasta Agama : Islam Jenis kelamin : Laki - Laki Alamat Lengkap : Waringinsari Timur RT 01/01 No.017 Kel. Waringinsari Timur Kec. Adiluwih
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kelurahan
Waringinsari Timur RT 01/01 lebih dari 1 tahun. Demikian surat perayataan tempat tinggal ini saya buat dan untuk digunakan sebagai mana mestinya.