ARA PENGISIAN KOHORT BAYI

NO URUT NO INDEK NAMA BAYI TGL LAHIR NAMA ORTU ALAMAT

1 2 3 4 5 6

1: diisi no urut
2: diisi nomer indeks dari Family Folder SP2TP
3-6: cukup jelas

L/P BBL KUNJUNGAN

NEONATAL POST NEONATAL
0-7 Hr 8 Hr-1 Bl
7 8 9 10 11

7: diisi sesuai jenis kelamin, L = laki, P = Perempuan

8: diisi angka dalam gram BB bayi yang baru lahir (BBL)
9, 10, 11: diisi tanggal kunjungan tenaga kesehatan yang memeriksa bayi tsb, dan
ditulis AE1 (ASI Eksklusif bulan pertama)

HASIL PENIMBANGAN
J F M A M J J A S O N D
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

12 – 23: diisi tanggal dan kode BB bayi yang ditimbang; N = naik, T = turun, R =
bawah garis titik-titik (BGT), # = bawah garis merah (BGM)

Kolom 12, 13, 14, 15, 16: berturut turut ditulis AE 2, AE 3, AE 4, AE 5, AE 6 ( ASI
Eksklusif ke 1,2,3,4,5,6)

IMUNISASI
BCG DPT1/P1 DPT2/P2 DPT3/P3 CAMPAK
24 25 26 27 28

24 – 28: diisi tanggal bayi mendapat imunisasi

MENINGGAL KET
TGL TETANUS ISPA DIARE LAIN2
29 30 31 32 33 34

29: diisi tanggal bayi ditemukan meninggal

30 – 32: diisi tanda (√) sesuai dengan penyebab kematian bayi tersebut
33: diisi diagnose penyakit penyebab kematian bayi selain, tetanus, ISPA dan diare
34: diisi hal lain yang dianggap penting untuk bayi yang bersangkutan