04/01/23 21.04 https://sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?

id=1032400230104203

SURAT PENGANTAR RUJUKAN

NOMOR RUJUKAN : 1032400230104203

NOMOR RUJUKAN BPJS :
Tanggal : 04-01-2023 Jam :12:23:13

Fasyankes Perujuk : PAKISBARU

Kode Register : 1032400
Alamat : Jl. Raya Purwantoro-Nawangan, Kec. Nawangan

Kepada Yth. :
Fasyankes : RS Umum Medical Mandiri Pacitan
Kode Register : 3501019
Jl. Suruhan Sirnoboyo Kec. Pacitan Kab. Pacitan
Alamat :
Jawa Timur

Dengan hormat,
Mohon untuk dilakukan pemeriksaan, terapi dan perawatan lebih lanjut pada pasien,

Nama : untung
NIK : 3501071104650006
Umur : 57 tahun 8 bulan 23 hari Jenis Kelamin : Laki-laki
rt 05 rw 15 dusun Pakel desa Mujing Kecamatan
Alamat :
Nawangan Kabupaten Pacitan
Jenis Jaminan : Nomor Jaminan : 0000658998966
Diagnosa Sementara : SIROSIS HEPATIS (K74.6)
Terapi yang telah diberikan :

Demikian kami sampaikan, atas perhatian saudara, kami ucapkan terima kasih

PACITAN, 04-01-2023
Tenaga Kesehatan Penerima Dokter Penanggungjawab Pasien

Nb : Rujukan telah direspon oleh petugas dari RS Umum Medical Mandiri Pacitan dengan No Rujukan 1032400230104203

https://sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=1032400230104203 1/3
04/01/23 21.04 https://sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=1032400230104203

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I
IDENTITAS PASIEN

a. Nama Pasien : untung

b. Umur : 57 tahun 8 bulan 23 hari
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
rt 05 rw 15 dusun Pakel desa Mujing Kecamatan
d. Alamat :
Nawangan Kabupaten Pacitan
e. No. BPJS : 0000658998966
II
Keluhan Utama Pasien

perut terasa penuh, kembung nyeri

III
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
b. GCS : 456
c. Tanda-Tanda Vital : Tensi: 120/80 Nadi: 93 Suhu: 36.7 Frek. Nafas: 20
:
IV
Diagnosa : SIROSIS HEPATIS (K74.6)

V
Tindakan Yang Telah Dilakukan
a.
b.
c.
d.

VI
Terapi Yang Telah Diberikan
a.
b.
c.
d.
e.

VII
Alasan Merujuk
pemeriksaan, terapi dan perawatan lebih lanjut
VIII
Monitoring selama perjalanan rujukan

https://sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=1032400230104203 2/3
04/01/23 21.04 https://sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=1032400230104203

PACITAN, 04-01-2023

https://sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=1032400230104203 3/3