PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SUMBERSARI
JL. Raya Sumbersari, Rowokangkung, 67359
Telp. (0334) 390637, E-mail : puskesmassumbersari@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI

445/ /427.52.14/2022
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA
PUSKESMAS SUMBERSARI

KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI

Menimbang : a. bahwa Puskesmas merupakan unit pelaksana teknis di
lingkungan kerjanya melalui penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) di tingkat pertama ;
b. bahwa upaya kesehatan di puskesmas dilaksanakan
secara merata dan bermutu sesuai standard akreditasi
puskesmas, agar pencapaian target kinerja dan dampak
dari pelayanan diwujudkan dengan adanya perbaikan,
peningkatan mutu serta pencapaian target kinerja
puskesmas dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP);
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b, maka perlu ditetapkan
Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas Sumbersari demi
tercapainya cakupan pelayanan kesehatan yang dapat
diukur keberhasilannya.

Mengingat : 1. Undang–undang Nomor 25 tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang–undang Nomor 23 tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
 5. tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016
6. tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
7. tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
8. Lumajang Nomor 188.45/220/427.55/2017 tentang
Indikator Standart Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
Kabupaten Lumajang.
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian
9. Penduduk Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Lumajang Nomor : 188.45/835/427.52/2022 tentang
Indikator Kinerja Puskesmas 2022-2025, Indikator Mutu
Nasional Dan Indikator Mutu Sasaran Keselamatan
Pasien Puskesmas Dl Kabupaten Lumajang
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
10. 30 Tahun 2022 Tentang Indikator Nasional Mutu
Pelayanan Kesehatan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan Masyarakat,
Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan, Dan Unit
Transfusi Darah.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA
PUSKESMAS SUMBERSARI.

Kesatu : Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas Sumbersari

sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini;

Kedua : Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas Sumbersari

sebagaimana diktum kesatu mengacu pada indikator
standart pelayanan minimal bidang kesehatan kabupaten
Lumajang serta indikator mutu dan kinerja puskesmas di
lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang;

Indikator sebagaimana diktum kedua digunakan sebagai

acuan penyusunan laporan Penilaian Kinerja Puskesmas
Ketiga : Sumbersari;

Laporan sebagaimana diktum kedua dilaporkan ke Dinas

Kesehatan Kabupaten Lumajang dua kali dalam satu
Keempat : tahun;

Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Kelima :

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal : 2 Juni 2022

KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI

KABUPATEN LUMAJANG

GIM TATIK SUGIYARTI

NIP. 19700918 199803 2 005
 DAFTAR LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI
NOMOR: 445/ /427.52.14/2022

Lampiran 1 : Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan

Lampiran 2 : Indikator Mutu Puskesmas Sumbersari
Lampiran 3 : Target Kinerja Program Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
Puskesmas Sumbersari
Lampiran 4 : Target Kinerja Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Pengembangan Puskesmas Sumbersari
Lampiran 5 : Target Kinerja Program Upaya Kesehatan Perorangan
Puskesmas Sumbersari
Lampiran 6 : Target Kinerja dalam Manajemen Puskesmas Sumbersari
 LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI
Nomor : 445/ /427.52.14/2022

INDIKATOR MUTU PUSKESMAS SUMBERSARI BERDASARKAN STANDAR

PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN TAHUN 2022

NO SASARAN INDIKATOR KINERJA TARGET

1 Terlaksananya PengeIolaan Jumlah ibu hamil Yang mendapatkan 100 %
Pelayanan Kesehatan lbu pelayanan kesehatan sesuai standar
Hamil
2 Terlaksananya Pengelolaan Jumlah ibu bersalin Yang mendapatkan 100 %
Pelayanan Kesehatan Ibu pelayanan kesehatan sesuai standar
Bersalin
3 Terlaksananya Pengelolaan Jumlah bayi baru Iahir Yang 100 %
Pelayanan Kesehatan Bayi mendapatkan pelayanan kesehatan
Baru Lahir sesuai standar
4 Terlaksananya Pengelolaan Jumlah balita Yang mendapatkan 100 %
Pelayanan Kesehatan pelayanan kesehatan sesuai standar
Balita
5 Terlaksananya Pengelolaan Jumlah anak usia pendidikan dasar 100 %
Pelayanan Kesehatan pada yang mendapatkan pelayanan
Usia Pendidikan Dasar kesehatan sesuai standar
6 Terlaksananya Pengelolaan Jumlah penduduk usia produktif Yang 100 %
Pelayanan Kesehatan pada mendapatkan pelayanan kesehatan
Usia Produktif sesuai standar
7 Terlaksananya Pengelolaan Jumlah penduduk usia Ianjut yang 100 %
Pelayanan Kesehatan pada mendapatkan pelayanan kesehatan
Usia Lanjut sesuai standar
8 Terlaksananya Pengelolaan Jumlah penderita hipertensi yang 100 %
Pelayanan Kesehatan pada mendapatkan pelayanan kesehatan
Penderita hipertensi sesuai standar
9 Terlaksananya Pengelolaan Jumlah penderita diabetes melitus yang 100 %
Pelayanan Kesehatan pada mendapatkan pelayanan kesehatan
Penderita diabetes mellitus sesuai standar
10 Terlaksananya Pengelolaan Jumlah orang dengan gangguan jiwa 100 %
Pelayanan Kesehatan berat yang mendapatkan pelayanan
orang dengan gangguan kesehatan sesuai standar
jiwa berat
11 Terlaksananya Pengelolaan Jumlah orang terduga tuberkulosis yang 100 %
NO SASARAN INDIKATOR KINERJA TARGET
Pelayanan Kesehatan mendapatkan pelayanan kesehatan
orang terduga tuberkulosis sesuai standar
12 Terlaksananya Pengelolaan Jumlah orang terduga HIV yang 100 %
Pelayanan Kesehatan mendapatkan pelayanan kesehatan
Orang Dengan Risiko sesuai standar
Terinfeksi HIV
13 Terlaksananya Pengelolaan Jumlah dokumen hasil pengelolaan 1
Pelayanan Kesehatan bagi pelayanan kesehatan bagi penduduk Dokumen
Penduduk Pada Kondisi pada kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB)
Kejadian Luar Biasa (KLB) sesuai standar
14 Terlaksananya Pengelolaan Jumlah dokumen hasil pengelolaan 1
Pelayanan Kesehatan Gizi pelayanan kesehatan gizi masyarakat Dokumen
Masyarakat
15 Terlaksananya Pengelolaan Jumlah dokumen hasil pengelolaan 1
Pelayanan Kesehatan Kerja pelayanan kesehatan kerja dan Dokumen
dan Olahraga olahraga
16 Terlaksananya Pengelolaan Jumlah dokumen hasil pengelolaan I Dokumen
Pelayanan Kesehatan pelayanan kesehatan lingkungan
lingkungan
17 Terlaksananya Pengelolaan Jumlah dokumen hagil pengelolaan 1
Pelayanan Kesehatan pelayanan kesehatan tradisional, Dokumen
Tradisional, akupuntur, akupuntur, asuhan mandiri dan
asuhan mandiri dan tradisional Iainnya
tradisional Iainnya
18 Terlaksananya Pengelolaan Jumlah dokumen hagil pengelolaan I Dokumen
Pelayanan surveilans pelayanan surveilans kesehatan
kesehatan
19 Terlaksananya Pengelolaan Jumlah penyalahgunaan napza yang Masyaraka
Pelayanan Kesehatan Jiwa mendapatkan pelayanan kesehatan t usia 10 -
dan NAPZA 59 tahun di
Wilayah
kerja
Puskesma
s
20 Terlaksananya Pengelolaan Jumlah dokumen hasil pengelolaan I Dokumen
Upaya Kesehatan Khusus pelayanan kesehatan khusus
21 Terlaksananya Pengelolaan Jumlah dokumen hasil pelayanan 1
NO SASARAN INDIKATOR KINERJA TARGET
Pelayanan Kesehatan kesehatan penyakit menular dan tidak Dokumen
Penyakit menular dan tidak menular
menular
22 TerIaksananya Jumlah fasilitas kesehatan yang I Faskes
Pelaksanaan terakreditasi di kabupaten / kota
Akreditasi Fasilitas
Kesehatan di Kabuten Kota
23 Terlaksananya Operasional Jumlah dokumen operasional I Dokumen
Pelayanan Puskesmas pelayanan puskesmas
24 Terlaksananya Investigasi Jumlah laporan hasil investigasi awal I Dokumen
Awal Kejadian Tidak kejadian tidak diharapkan (kejadian
Diharapkan(Kejadian ikutan ikutan pasca imunisasi dan pemberian
Pasca Imunisasi dan Obat massal)
Pemberian Obat massal)
25 Terlaksananya Pengelolaan Jumlah dokumen hasil pengelolaan I Dokumen
pelayanan promosi pelayanan promosi kesehatan
kesehatan
26 Terlaksananya Jumlah dokumen hasil pelaksanaan I Dokumen
PeIaksanaan Kewaspadaan kewaspadaan dini dan respon wabah
Dini dan Respon Wabah
25 Terlaksananya Jumlah dokumen hasil pengendalian I Dokumen
pengendalian dan dan pengawasan serta tindak Ian]ut
Pengawasan serta Tindak pengawasan penerbitan sertifikat laik
Lanjut pengawasan higiene sanitasi Tempat Pengelolaan
Penerbitan Sertifikat Makanan (TPM) antara lain jasa boga,
Laik Higiene rumah makan /restoran dan Depot Air
Sanitasi Tempat Minum
PengeIolaan Makanan (DAM)
(TPM) antara lain jasa
boga, rumah makan
/restoran dan Depot Air
Minum (DAM)
26 Terlaksananya peningkatan Jumlah dokumen promosi kesehatan, I Dokumen
Upaya Promosi Kesehãtan, advokasi , kemitraan dan
Advokasi, Kemitraan dan pemberdayaan masyarakat
Pemberdayaan masyarakat
27 Terlaksananya Jumlah dokumen hasil I Dokumen
NO SASARAN INDIKATOR KINERJA TARGET
Penyelenggaraan Promosi penyelenggaraan promosi kesehatan
Kesehatan dan Gerakan dan gerakan hidup bersih dan sehat
Hidup Bersih dan Sehat
28 Terlaksananya Jumlah dokumen hasil bimbingan teknis 1
Bimbingan Teknis dan supevisi Upaya Kesehatan Dokumen
Dan Supervisi Bersumber daya Masyarakat (UKBM)
Pengembangan Dan
Pelaksanaan Upaya
Kesehatan
Bersumber Daya
Masyarakat UKBM)
29 Terlaksananya Jurnlah sumber daya manusia Jumlah
Pemenuhan kesehatan yang memenuhi standar di tenaga
Kebutuhan Sumber fasilitas pelayanan kesehatan fa anke BOK yang
Daya Manusia ada di
Kesehatan sesuai masing-
Standar masing
puskesmas
30 Terlaksananya Jumlah BLUD yang menyediakan I Unit kerja
Pelayanan dan penunjang peIayanan dan penunjang pelayanan
Pelayanan BLUD
 LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI
Nomor : 445/ /427.52.14/2022

INDIKATOR MUTU PUSKESMAS SUMBERSARI TAHUN 2022

A. Indikator Mutu berdasarkan Indikator Mutu Nasional

NO. INDIKATOR TARGET

1 Kepatuhan kebersihan tangan 85%
2 Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD) 100%
3 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
4 Keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus 100%
sensitif Obat (SO)
5 Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai 100%
dengan standar
6 Kepuasan pasien 76.61%

B. Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

NO INDIKATOR TÂRGET
1 Ketepatan identİfikasi pasien 100%
2 Peningkatan komunikasi yang efektif 100%
3 Peningkatan keamanan Obat yang perlu diwaspadai (high alert) 100%
4 Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi 100%
5 Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 100%
6 Pengurangan resiko pasien jatuh 100%

C. Indikator mutu PPI

NO INDIKATOR TÂRGET
1 Infeksi Saluran Kemih ≤2%
2 Plebitis ≤2%
3 Infeksi daerah operasi ≤2%
4 Kejadian ikutan pasca imunisasi ≤2%
5 Abses gigi ≤2%

D. Indikator Mutu PIS-PK

NO INDIKATOR TÂRGET
1 Keluarga mengikuti program KB (Keluarga Berencana) 100%
2 Persalinan Ibu di fasilitas pelayanan kesehatan 100%
3 Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap 100%
4 Bayi mendapatkan ASI eksklusif 100%
5 Pertumbuhan balita dipantau 100%
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar 100%
7 Penderita Hipertensi berobat teratur 100%
8 Penderita gangguan jiwa berat di obati dan tidak ditelantarkan 100%
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok 100%
10 Keluarga sudah menjadi anggota JKN 100%
 NO INDIKATOR TÂRGET
11 Keluarga memiliki akses/ menggunakan air bersih 100%
12 Keluarga memiliki akses/ menggunakan jamban keluarga 100%

E. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas

NO INDIKATOR TÂRGET
1 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM pada usia ≥ 15 tahun meliputi
pengkajian riwayat penyakit pribadi, keluarga dan perilaku faktor
80%
resiko (merokok, alkohol, dll) serta dilakukan pemeriksaan fisik
meliputi tekanan darah, berat badan, tinggi badan, dll

F. Indikator Mutu UKP

NO INDIKATOR TÂRGET
1 Pemberian layanan sesuai dengan SOP yang sudah ditetapkan 90%
2 Pemberi layanan wajib berpenampilan rapi dan melakukan 5S 90%
(senyum, salam, sapa, sopan dan santun)
3 Respon penanganan keluhan <2 menit 90%
4 Pemberi layanan melakukan identifikasi minimal 2 kriteria pada 100%
konsumen
5 Pemberi layanan melakukan cuci tangan dengan benar dan 100%
sesuai dengan momen cuci tangan
6 Petugas merespon saat terjadi insiden di puskesmas 90%
Pelayanan dilakukan sesuai dengan waktu yang sudah 90%
7
ditetapkan

G. Indikator Mutu UKM

NO INDIKATOR TÂRGET
1 Kegiatan dilakukan sesuai dengan RPK yang sudah ditetapkan 90%
2 Setiap kegiatan dilakukan PDCA yang dibuktikan dengan LHK 90%

H. Indikator Mutu ADMEN

NO INDIKATOR TÂRGET
1 Setiap laporan bulanan dikumpulkan sebelum tanggal 5 pada 90%
bulan berikutnya
2 Pemberi layanan minimal lulusan D3 dengan bukti registrasi dan 90%
memiliki surat ijin kerja di puskesmas
3 Respon penanganan pengaduan/keluhan masyarakat <24 jam 90%

I.
 LAMPIRAN 3
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI
Nomor : 445/ /427.52.14/2022

TARGET KINERJA PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL

PUSKESMAS SUMBERSARI TAHUN 2022

No Indikator UKM Esensial Dan Perkesmas Target

A. Pelayanan Promosi Kesehatan
1. Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1. Rumah Tangga yang dikaji 20%
2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50%
3. Pondok Pesantren (Ponpes) yang dikaji 70%
2. Tatanan Sehat
1. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS 63%

2.
Institusi Pendidikan yang memenuhi 10-12 indikator PHBS
73%
(klasifikasi IV)

3.
Pondok Pesantren yang memenuhi 13-15 indikator PHBS Pondok
45%
Pesantren (Klasifikasi IV)
3. Intervensi/ Penyuluhan
1. Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 100%
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100%
3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100%
4. Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 76%
2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77%
5. Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98%
2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri ) 18%
3. Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100%
6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1.
Promosi kesehatan untuk program prioritas di dalam gedung
100%
Puskesmas dan jaringannya (sasaran masyarakat)
2. Pengukuran dan Pembinaan Tingkat Perkembangan UKBM 100%
B. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
1. Penyehatan Air

1.
Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana
45%
Air Minum (SAM)
2. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) yang memenuhi 89%
 No Indikator UKM Esensial Dan Perkesmas Target
syarat kesehatan

3.
Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) yang diperiksa
68%
kualitas airnya
2. Penyehatan Makanan dan Minuman
1. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) 67%
2. TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50%
3. Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
1. Pembinaan sarana TTU Prioritas 88%
2. TTU Prioritas yang memenuhi syarat kesehatan 45%
4. Yankesling (Klinik Sanitasi)
1. Konseling Sanitasi 10%
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20%
3. Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40%
5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan
Masyarakat
1. Kepala Keluarga (KK) yang Akses terhadap jamban sehat 93%
2. Desa/kelurahan yang Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) 82%
3. Desa/ Kelurahan ber STBM 5 Pilar 10%
C. Pelayanan Kesehatan Keluarga
1. Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1) 100%

2.
Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan
100%
(Pf) -SPM
3. Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 92%
4. Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80%
5. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95%
2. Kesehatan Bayi
1. Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama (KN1) 100%
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN lengkap) 100%
3. Penanganan komplikasi neonatus 80%
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 92%
3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100%
2. Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 bulan) 84%

4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan pemeriksaan 100%

 No Indikator UKM Esensial Dan Perkesmas Target
penjaringan kesehatan

2.
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang melaksanakan
100%
pemeriksaan penjaringan kesehatan

3.
Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang melaksanakan
100%
pemeriksaan penjaringan kesehatan

4.
Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas 1
100%
sampai dengan kelas 9 dan diluar satuan pendidikan dasar
5. Pelayanan kesehatan remaja 100%
5. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.
Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun )
100%
(Standar Pelayanan Minimal ke 7)
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra usia lanjut (45 - 59 tahun) 100%
6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1. KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 70%

2. Peserta KB baru 10%
3. Akseptor KB Drop Out < 10 %
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 %
5. PUS dengan 4 T ber KB 80%
6. KB pasca persalinan 60%
7. CPW dilayanan kespro catin 62%
D. Pelayanan Gizi

1. Pelayanan Gizi Masyarakat

1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita (6-59 bulan ) 88%
2. Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 82%
3. Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 54%
2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1. Pemberian makanan tambahan bagi balita gizi kurang 85%

2.
Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil Kurang Energi
80%
Kronik (KEK )

3.
Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar tatalaksana
86%
gizi buruk
12
4.
Pemberian Proses Asuhan Gizi di Puskesmas (sesuai buku
dokumen
pedoman asuhan gizi tahun 2018 warna kuning )
( 100 % )

3. Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang di timbang berat badanya ( D/S) 75%

2. Balita ditimbang yang naik berat badannya (N/D) 84%
 No Indikator UKM Esensial Dan Perkesmas Target
3. Balita stunting ( pendek dan sangat pendek ) 18,40%
4. Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat ASI Eksklusif 50%
5. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi Menyusu Dini) 62%
E. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1. Diare
1. Pelayanan Diare Balita 100%
2. Proporsi penggunaan oralit pada balita 100%
3. Proporsi penggunaan Zinc 100%
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 100%
2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

1. Penemuan penderita Pneumonia balita 65%

3. Kusta

1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru >80%

2. RFT penderita Kusta >90%
3. Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi >95%
4. Kader Posyandu yang telah mendapat sosialisasi kusta >95%
5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100%
4. TBC
1. Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 50

2.
Persentase Pelayanan orang terduga TBC mendapatkan
100%
pelayanan TBC sesuai standar (Standar Pelayanan Minimal ke 11)

3.
Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC
≥ 90%
(Success Rate/SR)
5. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1.
Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah dijangkau
100%
penyuluhan HIV/AIDS

2.
Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan pemeriksaan HIV
100%
(Standar Pelayanan Minimal ke 12)
6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95%
2. Penderita DBD ditangani 100%
3. PE kasus DBD 100%
7. Malaria

1. Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100%

2. Penderita positif Malaria yang diobati sesuai pengobatan standar 100%
3. Penderita positif Malaria yang di follow up 100%
No Indikator UKM Esensial Dan Perkesmas Target
8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100%

2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi 100%
9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93%

2. UCI desa 100%
3. Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 bulan) 95%
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95%
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95%
6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95%
7. Imunisasi TT 5 pada WUS (15-49 th) 85%
8. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85%

9.
Pemantauan suhu, VVM, serta Alarm Dingin pada lemari es
100%
penyimpan vaksin

10.
Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai dengan jumlah
100%
vaksin program imunisasi serta pelarutnya
11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 90%
10. Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat waktu >80%

2. Kelengkapan laporan STP > 90%
3. Laporan C1 tepat waktu >80%
4. Kelengkapan laporan C1 > 90%
5. Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80%
6. Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90%
7. Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah 100%

8.
Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam waktu
100%
kurang dari 24 (dua puluh empat) jam
11. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR 70%
2. Persentase merokok penduduk usia 10 - 18 tahun < 8,9%

3.
FKTP yang menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti Merokok
≥ 40%
(UBM)
4. Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 100%
5. Deteksi Dini Faktor Risiko PTM usia ≥ 15 tahun 80%
Deteksi dini kanker payudara dan kanker serviks pada perempuan
6. usia 30-50 tahun atau perempuan yang memiliki riwayat seksual 40%
aktif
 No Indikator UKM Esensial Dan Perkesmas Target
12. Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.
Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan Jiwa. (ODGJ)
100%
Berat.
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 4%
3. Pelayanan Kesehatan Gangguan Mental Emosional (GME) 4%

4.
Temuan Kasus Pemasungan pada Orang Dengan Gangguan Jiwa
15%
(ODGJ) Berat.
5. Penurunan Jumlah Kasus Pasung 10,03 %
6. Kunjungan Pasien ODGJ 50%
7. Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke Rumah Sakit Umum / RSJ. 30%
F. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Keluarga binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan 60%

2.
Keluarga yang dibina dan telah Mandiri/ memenuhi kebutuhan
40%
kesehatan
3. Kelompok binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan 50%
4. Desa/kelurahan binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan 30%
 LAMPIRAN 4
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI
Nomor : 445/ /427.52.14/2022

TARGET KINERJA PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PENGEMBANGAN PUSKESMAS SUMBERSARI TAHUN 2022

No Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel Program Target

1. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1. PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut 50%

2. Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut 30%

2. Pelayanan Kesehatan Indera

Deteksi dini ganguan penglihatan dan ganguan pendengaran paling

1 40%
kurang pada 40% populasi

3. Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza

Penyediaan dan penyebaran informasi tentang pencegahan &

1 15%
penanggulangan bahaya penyalahgunaan Napza

4. Kesehatan Matra

Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum operasional

1 100%
terdata.

5. Pelayanan Kesehatan Tradisional

1 Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15%

2 Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20%

3 Panti Sehat berkelompok yang berijin 15%

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional berkelompok yang berijin

4 15%
(Griya Sehat)

5 Pembinaan Penyehat Tradisional 50%

6. Pelayanan Kesehatan Olahraga

1. Kelompok /klub olahraga yang dibina 35%

2. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 80%

3. Puskemas menyelenggarakan pelayanan kesehatan Olahraga internal 30%

4. Pengukuran kebugaran Anak Sekolah 20%

7. Pelayanan Kesehatan Kerja

 1 Puskesmas menyelenggarakan K3 Puskesmas (internal) 30%

2 Puskesmas menyelenggarakan pembinaan K3 perkantoran 35%

3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok kesehatan kerja 40%

8. Kefarmasian

Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat

1 25%
tentang obat pada Gerakan masyrakat cerdas menggunakan obat
Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan Gerakan Masyarakat Cerdas
2 25%
Menggunakan Obat

3. Jumlah masyarakat yang telah tersosialisasikan gema cermat 25%

 LAMPIRAN 5
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI
Nomor : 445/ /427.52.14/2022

TARGET KINERJA PROGRAM UPAYA KESEHATAN PERORANGAN PUSKESMAS

SUMBERSARI TAHUN 2022

N Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel

Target
o Program

1. Pelayanan Non Rawat Inap

1 Angka Kontak Komunikasi ≥150 per mil

2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS) ≤2%
3 Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) ≥ 5%
4 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi (Standar 100%
Pelayanan Minimal ke 8)
5 Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Mellitus (Standar 100%
Pelayanan Minimal ke 9)
6 Kelengkapan pengisian rekam medik 100%
7 Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap yang dicabut >1
8 Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan gigi 100%

2. Pelayanan Gawat Darurat

1 Kelengkapan pengisian informed consent 100%

3. Pelayanan Kefarmasian

1. Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Fornas 80%

2. Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 45 item obat dan 85%
vaksin indikator
3. Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan ISPA non ≤ 20 %
pneumonia
4 Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare ≤8%
non spesifik
5. Penggunaan Injeksi pada Myalgia ≤1%
6. Rerata item obat yang diresepkan ≤ 2,6
7. Pengkajian resep,pelayanan resep dan pemberian informasi 80%
obat
8. Konseling 5%
9. Pelayanan Informasi Obat 10%

4. Pelayanan laboratorium
N Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Variabel
Target
o Program

1. Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar 60%

2. Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan 100%
laboratorium
3. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI) 100%
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100%

5. Pelayanan Rawat Inap

1. Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60%

2. Kelengkapan pengisian rekam medik rawat inap 100%
 LAMPIRAN 6
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI
Nomor : 445/ /427.52.14/2022

TARGET KINERJA MANAJEMEN

No Jenis Variabel Definisi Operasional Target

Manajemen Umum

1 Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan yang berlaku 100%

Puskesmas (Permenkes no 75/2014)
2 Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan membuat 100%
pengajuan registrasi kepada Dinkes Kab/ Kota,
fotocopi izin Puskesmas, Profil, Laporan
kegiatan 3 ( tiga) bulan terakhir sebelum
pengajuan bagi Puskesmas baru/ setelah Tahun
2014
3 Visi, misi, tata nilai, ada, dokumen lengkap dan dipasang di pusk 100%
tujuan dan fungsi sesuai Permenkes 43 tahun 2019
Puskesmas
4 Struktur Organisasi Ada SK Ka Pusk tentang Struktur organisasi 100%
(SO) Puskesmas Puskesmas dengan uraian tugas jabatan
dengan uraian tugas karyawan sesuai Permenkes 43 tahun 2019
pokok dan tugas
integrasi
5 Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan dan disepakati 100%
Puskesmas bersama mengenai pelaksanaan operasional
Puskesmas yang bersifat mengikat dalam
lingkup Puskesmas ( tata tertib)
6 Jenis layanan dan SK Kepala Puskesnas tentang jenis pelayanan 100%
media informasi dan media informasi pelayanan (brosur, flyer,
pelayanan papan pemberitahuan, poster)
7 Alur Pelayanan Ada alur yang bertujuan memberi informasi 100%
kepada masyarakat tentang tahapan pelayanan
yang diberikan oleh Puskesmas, sehingga
memudahkan masyarakat dalam mencapai
tujuan pengobatan
8 Peta wilayah kerja dan Ada peta yang menggambarkan data umum 100%
Peta Rawan Bencana tentang wilayah kerja Puskesmas, meliputi
No Jenis Variabel Definisi Operasional Target

keterangan desa, batas wilayah, sarana

prasarana dll
9 Denah bangunan, Denah bangunan, papan yang berisi letak 100%
papan nama ruangan, ruangan untuk memberikan informasi ke
penunjuk arah,jalur masyarkat tentang tempat/lokasi pelayanan.
evakuasi Jalur evakuasi untuk menunjukkan arah pintu
keluar bila terjadi kebakaran
10 Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan 100%
tahunan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal
11 RUK Tahun (n+1) Ada RUK (Rencana Usulan Kegiatan) 100%
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) dibuat
berdasarkan analisa situasi, kebutuhan dan
harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja,
prioritas serta data 3 ( tiga) tahun yang lalu dan
data survei
12 RPK/POA Ada RPK (Rencana pelaksanaan Kegiatan)/ 100%
bulanan/tahunan POA (Plann of Action) adalah dokumen rencana
pelaksanaan bulanan/tahunan yang dipakai
sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program
13 Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) membahas review 100%
bulanan (lokmin kegiatan, permasalahan LP, corrective action,
bulanan) beserta tindak lanjutnya secara lengkap.
Dokumen lokmin awal tahun memuat
penyusunan POA, briefing penjelasan program
dari Kapus dan detail pelaksanaan program
( target, strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Ada notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
14 Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) 100%
tribulanan (lokmin membahas review kegiatan, permasalahan LP,
tribulanan) corrective action, beserta tindak lanjutnya
secara lengkap tindak lanjutnya. Ada dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan
No Jenis Variabel Definisi Operasional Target

peran LS
15 Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , 100%
dan jaringan Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka Pusk,
Puskesmas dokter dan Penanggung Jawab UKM

16 Survei Keluarga Sehat Survei meliputi KB, persalinan di faskes, bayi 100%
dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan
ASI eksklusif, balita ditimbang, penderita TB,
hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan
jamban sehat yang dilakukan oleh Puskesmas
dan jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut

Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1 Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan masyarakat 100%

(SMD) terhadap program, sebelum menetapkan upaya,
hasil identifikasi dianalisis untuk menyusun
upaya. Dokumen yang harus dilengkapi adalah
Kerangka Acuan Identifikasi Kebutuhan
Masyarakat, kuesioner/instrumen SMD, SOP
identifikasi
2 Musyawarah Upaya yang disusun disosialisasikan ke 100%
Masyarakat forum/kelompok masyarakat dan lintas sektor
Desa(MMD) untuk memperoleh umpan balik terhadap
pelaksanaan upaya dari masyarakat. Dokumen
hasil identifikasi umpan balik dan ada rencana
tindak lanjut berupa rencana kegiatan perbaikan
upaya program berdasarkan hasil umpan balik
3 Matrik Rencana Ada matrik perencanaan yang berisi jenis 100%
Kegiatan kegiatan, tujuan, sasaran, tempat/lokasi,
Pemberdayaan metode, petugas pelaksana, media, dana, waktu
Individu, Keluarga dan dan hasil kegiatan
Kelompok
No Jenis Variabel Definisi Operasional Target

Manajemen Peralatan

1 SK dan uraian tugas SK dan uraian tugas penanggung jawab 100%

pengelola peralatan peralatan

2 SOP peralatan Terpenuhinya SOP penggantian dan perbaikan 100%

alat yang rusak, petugas pemantau instrumen,
pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi
al pemeliharaan, perbaikan alat dan kalibrasi
alat
3 Pencatatan pelaporan Inventarisasi peralatan medis dan non medis 100%
alat dan non kesehatan, data kalibrasi alat, KIR dan
laporan seluruh inventaris alat kesehatan, data
pemeliharaan dan perbaikan serta kalibrasi alat,
jadwal pemeliharan dan perbaikan , laporan
SIMBADA/ ASPAK
4 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi 100%
standar peralatan, alat, kecukupan jumlah alat di Puskesmas dan
kondisi alat, rencana tindak lanjutnya
kecukupan jumlah alat
5 Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. kalibrasi dan pemeliharaan 100%
kalibrasi dan alat
pemeliharaan alat

Manajemen Sarana Prasarana

1 SK Penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan integraasi 100%

sarana prasarana penanggung jawab peralatan
2 SOP sarana SOP pemeriksaan sarana prasarana, 100%
prasarana pemeliharaan, perbaikan
3 Pencatatan dan Terpenuhinya semua data sarana prasarana 100%
pelaporan terkait serta fasilitas Puskesmas ( data bangunan/
sarana prasarana gedung, listrik, air, IPAL, laundry dan kendaraan
pusling/ambulans ) meliputi, Jadwal
pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha /5R resik, rapi, rajin, ringkas
No Jenis Variabel Definisi Operasional Target

dan rawat)
4 Analisa pemenuhan Terpenuhinya semua analisa pemenuhan 100%
standar, kondisi dan standar, kondisi, kecukupan jumlah sarana
kecukupan sarana prasarana di Puskesmas dan rencana tindak
prasarana serta lanjutnya
rencana tindak
lanjutnya
5 Monitoring sarana Terpenuhinya dokumen monitoring 100%
prasarana, evaluasi pelaksanaan tindak lanjut pemenuhan standar,
dan tindak lanjut kecukupan dan upaya perbaikan instalasi listrik,
kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara periodik dan
evaluasi hasil tindak lanjut

Manajemen Keuangan

1 SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk mengelola keuangan 100%
penanggung jawab (penerimaan dan pengeluaran)sesuai dengan
pengelola keuangan peraturan daerah
2 SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi SOP Perencanaan, 100%
Keuangan, Pengajuan, Penyerapan, Pencairan, dan
penerimaan, Pelaporan anggaran
pengeluaran dan
pelaporan keuangan
3 Pencatatan dan Dokumentasi tentang pencatatan pelaporan 100%
pelaporan keuangan penerimaan dan pengeluaran yang disertai
bukti, Laporan keuangan ke Dinkes Kab/Kota
4 Monitoring evaluasi Adanya semua dokumen monitoring, analisa, 100%
pengelolaan rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
keuangan, rencana hasil tindak lanjut dari ketepatan waktu
tindak lanjut dan tindak penyusunan laporan keuangan dari seluruh unit
lanjut pelayanan maupun penyerapan kegiatan
program,serta hasil audit keuangan

Manajemen Sumber Daya Manusia

1 SK, uraian tugas Dokumen dibuat rinci meliputi uraian tugas 100%
No Jenis Variabel Definisi Operasional Target

pokok ( tanggung pokok (tanggung jawab dan wewenang) serta

jawab dan wewenang ) tugas integrasi (lintas program) pegawai
serta uraian tugas ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas
integrasi seluruh
pegawai Puskesmas
2 SOP manajemen Adanya dokumen yang terdiri dari SOP 100%
sumber daya manusia kredensial, analisa kompetensi pegawai,
penilaian kinerja pegawai,
3 Penyimpanan Adanya semua dokumentasi 100%
dokumen kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil
pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan,
seminar, workshop, dll)
4 Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar jumlah dan 100%
standar jumlah dan kompetensi SDM di Puskesmas dan rencana
kompetensi SDM di tindak lanjutnya
Puskesmas
5 Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan kompetensi 100%
pengembangan petugas
kompetensi petugas

Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan

habis pakai)

1 SDM kefarmasian Terpenuhinya Ketentuan: 1. Ada apoteker 100%

penanggungjawab pengelola obat 2. Ada SK
Penanggung jawab dan uraian tugas petugas
obat 3. PJ obat dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian 4. Semua tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek 5. Ada uraian tugas
2 Ruang Farmasi Terpenuhinya persyaratan: 1. Luas dan 100%
volume obat yang disimpan sudah sesuai 2.
Adanya pencahayaan yang cukup 3.
Temperatur ruangan memenuhi syarat 4.
Kelembaban tertentu
5. Ruangan bersih dan bebas hama
3 Sarana dan peralatan Terpenuhinya persyaratan: 1.Jumlah Rak, 100%
ruang farmasi Lemari obat sesuai jumlah obat 2.Jumlah meja,
kursi sesuai kebutuhan 3.Tersedia plastik obat,
No Jenis Variabel Definisi Operasional Target

kertas puyer, etiket sesuai kebutuhan

4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai yang
tercantum dalam Permenkes 75 Tahun 2014)
yang memadai 5.Tersedia alat pengatur suhu
sesuai kebutuhan 6.Tersedia tempat sampah,
dan alat kebersihan
4 Gudang Obat Terpenuhinya persyaratan: 1. Luas dan volume 100%
obat yang disimpan sudah sesuai 2. Adanya
pencahayaan yang cukup 3. Temperatur
ruangan memenuhi syarat 4. Kelembaban
tertentu 5. Ruangan bersih dan bebas hama 6.
ruangan terkunci
5 Sarana gudang obat Terpenuhinya persyaratan: 1. Jumlah rak dan 100%
lemari obat sesuai jumlah obat 2. Jumlah palet
sesuai kebutuhan 3.Jumlah meja, kursi sesuai
kebutuhan 4. Terdapat alat pengatur suhu
sesuai kebutuhan 5. Terdapat alat pengukur
suhu dan kelembaban ruangan 6.Tersedia
tempat sampah dan alat kebersihan
6 Perencanaan Terpenuhinya persyaratan perencanaan obat:1. 100%
Ada SOP 2.Ada perencanaan tahunan 3. Ada
sistem dalam perencanaan 4. Perencanaan
dikirim ke dinkes Kab/Kota
7 Permintaan / Terpenuhinya persyaratan permintaan / 100%
pengadaan pengadaan : 1. Ada SOP Permintaan /
Pengadaan 2. Ada jadwal permintaan /
pengadaan obat 3. Ada sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan 4. Permintaan
/pengadaan terdokumentasi
8 Penerimaan Terpenuhinya persyaratan:1. Ada SOP 100%
Penerimaan 2. Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian 3. Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan 4. Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal kadaluarsa
dan nomor batch barang yang diterima 5.
Dilakukan pengecekan kondisi barang yang
No Jenis Variabel Definisi Operasional Target

diterima (misal : kemasan rusak)

9 Penyimpanan Terpenuhinya persyaratan:1. Ada SOP 100%
Penyimpanan 2. Ada sistem dalam melakukan
penyimpanan (misal FEFO, FIFO, alfabetis, dsb)
3. Penyimpanan barang dilakukan sesuai
dengan ketentuannya 4. Penyimpanan barang
ditata secara rapi dan teratur 5. Penyimpanan
barang memudahkan dalam pengambilan dan
penjaminan mutu barang
10 Pendistribusian Terpenuhinya persyaratan:1. Ada SOP distribusi 100%
obat dan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai) 2.
Tersedia rencana dan jadwal distribusi ke sub
unit pelayanan 3. Tersedia Form Permintaan
dari sub unit pelayanan 4. Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
11 Pengendalian Terpenuhinya persyaratan:1. Ada SOP 100%
Pengendalian obat dan BMHP 2. Dilakukan
pengendalian persedian obat dan BMHP 3.
Dilakukan pengendalian penggunaan obat dan
BMHP 4. Ada catatan obat yang rusak dan
kadaluwarsa
12 Pencatatan, Pelaporan Terpenuhinya persyaratan: 1. Ada catatan 100%
dan Pengarsipan penerimaan dan pengeluaran obat 2. Ada
catatan mutasi obat dan BMHP.3. Ada catatan
penggunaan obat dan BMHP. 4. Semua
penggunaan obat dilaporkan secara rutin dan
tepat waktu 5. Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan dengan
rapi
13 Pemantauan dan Terpenuhinya persyaratan: 1.Ada SOP 100%
Evaluasi pemantauan dan evaluasi 2.Dilakukan
pemantauan obat dan BMHP di sub unit
pelayanan 3.Ada evaluasi hasil
pemantauan.4.Hasil evaluasi dilaporkan

Pelayanan Farmasi Klinik

14 Pengkajian resep Terpenuhinya persyaratan: 1.Ada SOP 100%

Pengkajian resep 2.Dilakukan pengkajian
No Jenis Variabel Definisi Operasional Target

persyaratan administratif resep. 3.Dilakukan

pengkajian persyaratan Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian persyaratan Klinis resep
15 Peracikan dan Terpenuhinya persyaratan: 1.Ada SOP 100%
Pengemasan peracikan dan pengemasan. 2.Semua obat
yang dilayani sesuai dengan resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi etiket sesuai dengan
ketentuan. 4. Dilakukan pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan.
16 Penyerahan dan Terpenuhinya persyaratan: 1.Ada SOP 100%
Pemberian Informasi Penyerahan obat. 2.Obat diserahkan dengan
Obat disertai pemberian informasi obat.3.Informasi
obat yang diberikan sesuai dengan
ketentuan.4.Obat dapat dipastikan sudah
diberikan pada pasien yang tepat
17 Pelayanan informasi Terpenuhinya persyaratan:1. Ada SOP 100%
obat (PIO) Pelayanan Informasi Obat.2. Tersedia informasi
obat di Puskesmas.3. Ada catatan pelayanan
informasi obat.4. Ada kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun.5. Ada kegiatan pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan tenaga kesehatan lainnya.6.
Tersedia sumber informasi yang
dibutuhkan..3.Tersedia kriteria pasien yang
dilakukan konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling setiap pasien dapat
ditelusuri
18 Konseling Terpenuhinya persyaratan:1.Ada SOP 100%
Konseling.2.Tersedia tempat untuk melakukan
konseling.
19 Visite pasien di Terpenuhinya persyaratan:1.Ada SOP 100%
puskesmas rawat inap ronde/visite pasien.2.Dilakukan visite
mandiri.3.Dilakukan visite bersama dokter.4.Ada
catatan hasil visite.5.Ada evaluasi hasil visite
20 Pemantauan dan Terpenuhinya persyaratan:1. Ada SOP 100%
Pelaporan Efek pemantauan dan pelaporan efek samping
Samping Obat obat.2. Terdapat dokumen pencatatan efek
No Jenis Variabel Definisi Operasional Target

samping obat pasien..3. Ada pelaporan efek

samping obat pada dinas kesehatan
21 Pemantauan terapi Terpenuhinya persyaratan:.1. Ada SOP 100%
obat (PTO) pemantauan terapi Obat.2. Dilakukan PTO baik
rawat inap maupun rawat jalan.3. Ada dokumen
pencatatan PTO.4. Ada dokumen pencatatan
EPO.
22 Evaluasi penggunaan Terpenuhinya persyaratan: 1. Ada SOP 100%
obat Evaluasi Penggunaan Obat.1. Ada SOP
Evaluasi Penggunaan Obat. 3. Evaluasi
dilakukan secara berkala.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.

Administrasi obat

23 Pengelolaan resep Terpenuhinya persyaratan: 1.Resep disimpan 100%

minimal 5 tahun. 2. Arsip resep disimpan sesuai
dengan urutan tanggal. 3.Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan.4. Resep yang sudah
tersimpan > 5 tahun dapat dimusnahkan dengan
disertai dokumentasi dan berita acara
pemusnahan resep.
24 Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia kartu stock untuk obat 100%
yang disimpan di gudang obat maupun di ruang
farmasi.2. Pencatatan kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi (pemasukan maupun
pengeluaran). 3. Sisa stok sesuai dengan fisik.
4. Kartu stok diletakan didekat masing-masing
barang
25 LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO sesuai dengan 100%
kebutuhan. 2. LPLPO semua sub unit pelayanan
tersimpan dengan baik. 3. LPLPO dilaporkan
sesuai dengan ketentuan
26 Narkotika dan Persyaratan:1. Ada laporan narkotika dan 100%
Psikotropika psikotropika.2. Ada catatan harian narkotika
sesuai dengan ketentuan.3. Laporan narkotika
dan psikotropika tersimpan dengan baik.
27 Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item obat 100%
alert yang beresiko tinggi pada pasien jika
No Jenis Variabel Definisi Operasional Target

penggunaan tidak sesuai ketentuan

Manajemen Data dan Informasi

1 Pedoman eksternal Terpenuhinya semua Pedoman Pengelolaan 100%

SIP, Pedoman analisis dan pemanfaatan data,
2 SK dan uraian tugas Koordinator: Ka Sub Bag TU, Pengelola Sistem: 100%
Tim Pengelola SIP Pelaksana urusan SIP, Pelaksana Pencatatan
dan Pelaporan: pelaksana kegiatan program
Puskesmas
3 SOP data SOP analisis data dan informasi 100%
4 Pencatatan Pelaporan Terpenuhinya pencatatan data dasar, data 100%
program UKM dan UKP, laporan KLB, laporan
mingguan, bulanan, tahunan, laporan surveilans
sentinel, laporan khusus, pelaporan lintas
sektor terkait, umpan balik pelaporan,klasifikasi
dan kodifikasi data
5 Validasi data Terpenuhinya data ASPAK, ketenagaan,sarana 100%
prasarana dan fasilitas , data progam UKM,
UKP, mutu
6 Analisis data dan Analisis data SIP, data surveillans dan PWS, 100%
informasi dan rencana
tindak lanjut
7 Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan tindak lanjut serta 100%
program berkala dan evaluasi hasil tindak lanjut program UKM
tindak lanjut
8 Penyajian data dan Penyajian data dan informasi tentang :mortalitas 100%
informasi 10 penyebab kematian terbesar, morbiditas 10
penyakit terbesar, Kesehatan lingkungan, data
cakupan layanan program

Manajemen Program UKM esensial

1 Pedoman external Terpenuhinya Pedoman untuk kegiatan program 100%

program UKM Promosi kesehatan, Kesehatan Lingkungan,
KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

2 Pedoman internal Terpenuhinya pedoman program Promosi 100%

No Jenis Variabel Definisi Operasional Target

kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB,

Gizi, Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

3 Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Indikator target 100%

kerja selama 1 tahun 5 program esensial melalui pembahasan
dengan lintas program dalam pertemuan
4 RUK masing-masing Terpenuhinya Rencana Usulan Kegiatan 5 100%
Program UKM program esensial yg disusun berdasarkan
analisa hasil SMD dan pembahasan dengan
lintas program/lintas sektor, Penilaian Kinerja
Puskesmas, keluhan masyarakat, umpan balik
masalah kesehatan dari masyarakat
5 RPK 5 Program UKM Terpenuhinya Rencana pelaksanaan kegiatan 100%
esensial program Promosi kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
6 SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program yang 100%
kegiatan masing- digunakan sebagai acuan bekerja. Pedoman
masing UKM lengkap untuk 5 program
7 Pencatatan pelaporan Terpenuhinya pencatatan pelaporan lengkap 100%
kegiatan untuk 5 program yiatu Pelaksanaan program
baik dalam gedung maupun luar gedung yg
secara rutin dilaporkan ke Dinkes kab/Kota
8 Analisa dan tindak Analisa jumlah dan kompetensi penanggung 100%
lanjut jumlah dan jawab dan pelaksana program berdasarkan
kompetensi petugas Ijazah, sertifikat pelatihan dan tindak lanjut
UKM esensial
9 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program UKM esensial 100%
program UKM esensial dan rencana tindak lanjutnya
serta rencana tindak
lanjutnya
10 Monitoring RTL dan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut serta 100%
pelaksanaan tindak evaluasi hasil tindak lanjut program UKM
lanjut serta evaluasi
hasil tindak lanjut
perbaikan
pelaksanaan program
No Jenis Variabel Definisi Operasional Target

UKM esensial

Manajemen Program UKM Pengembangan

1 Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang akreditasi dll 100%

eksternal tentang UKM pengembangan
2 Tersedia pedoman Pedoman UKM pengembangan yang 100%
internal dilaksanakan di Puskesmas
3 SK penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan terintegrasi PJ 100%
UKM Pengembangan UKM pengembangan
4 Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Indikator target 100%
kerja UKM UKM Pengembangan melalui pembahasan
Pengembangan dalam pertemuan
5 RUK masing-masing Terpenuhinya Rencana Usulan Kegiatan yg 100%
Program UKM disusun berdasarkan analisa hasil SMD dan
Pengembangan pembahasan dengan lintas program/lintas
sektor, Penilaian Kinerja Puskesmas. Dilengkapi
bukti pertemuan
6 RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang akan 100%
Program UKM dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKM dan
pengembangan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan dengan
memperhatikan visi misi, dalam menentukan
jadwal ada pembahasan dengan LP/LS
7 SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program yang 100%
kegiatan masing- digunakan sebagai acuan bekerja
masing UKM
8 Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program baik dalam gedung 100%
kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin dilaporkan
ke Dinkes kab/Kota
9 Analisa pemenuhan Analisa jumlah dan kompetensi SDM 100%
standar jumlah dan penanggug jawab dan pelaksana program UKM
kompetensi SDM serta pengembangan dan rencana tindak lanjutnya
rencana tindak
lanjutnya
10 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program UKM 1005
program UKM pengembangan dan rencana tindak lanjutnya
pengembangan serta
rencana tindak
No Jenis Variabel Definisi Operasional Target

lanjutnya
11 Monitoring RTL ,tindak Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut 100%
lanjut dan evaluasi perbaikan program UKM pengembangan dan
hasil tindak lanjut evaluasi hasil tindak lanjut
program UKM
pengembangan

Manajemen Program UKP

1 Pedoman external di Panduan untuk pelayanan rawat jalan, rawat 100%

Puskesmas
2 Pedoman internal
3 RUK masing-masing
Program UKP
4 RPK masing-masing
Program UKP
5 SK Kepala Puskesmas
6 SOP pelayanan
7 SOP pelayanan non
medis
8 Daftar rujukan UKP
dan MOU
9 Pencatatan dan
Pelaporan program
UKP
inap, rekam medik, farmasi, laboratorium, poli
KIA dan gawat darurat, contoh: Panduan Praktik
Klinis ( Kepmenkes RI no 514/2015),
Permenkes 269/ tentang rekam medik,
Pedoman PPI, Formularium Obat Nasional
Terpenuhinya pedoman penyuluhan, Gawat 100%
Darurat, Pelayanan Kefarmasian, Laboratorium ,
manajemen risiko dan rawat inap/PONED
Rencana Usulan Kegiatan UKP 100%
Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang akan 100%
dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKP , ada
jadwal, dilaksanakan dengan memperhatikan
visi misi, dalam menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/LS
Ada SK jenis pelayanan, Penanggung jawab 100%
pelayanan UKP berikut uraian tugasnya pokok
dan terintegrasi, Kode Diagnosis ICD X.
SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, 100%
gawat darurat, tindakan, keperawatan,
kebidanan, farmasi, gizi, laboratorium)
SOP pendaftaran, penyampaian informasi, 100%
ketersediaan informasi, koordinasi dan
komunikasi
ada daftar rujukan dengan bukti perjanjian 100%
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
ada jadwal jaga, pengisian lengkap rekam 100%
medis, informed consent, lembar observasi,
register2 / laporan2 di pelayanan serta laporan
No Jenis Variabel Definisi Operasional Target

bulanan ke Dinkes kab kota, monitoring program

UKP, form pemeriksaan lab, form rujukan
internal,lembar rawat inap, lembar asuhan
keperawatan, laporan home care.
10 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan pelayanan Gawat Darurat, 100%
program UKP serta Pelayanan Kefarmasian (tingkat ketersediaan
rencana tindak obat,% dan nilai obat rusak atau kadaluarsa, %
lanjutnya rata2 waktu kekosongan obat,% obat yang tidak
diresepkan) , Laboratorium , manajemen risiko,
Formularium Obat Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana tindak lanjutnya
11 Monitoring RTL dan Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut 100%
pelaksanaan tindak pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan
lanjut serta evaluasi Kefarmasian, Laboratorium , manajemen risiko,
hasil tindak lanjut Formularium Obat Puskesmas dan rawat
perbaikan inap/PONEDdan evaluasi hasil tindak lanjut
pelaksanaan program perbaikan pelaksanaan program UKP
UKP

Manajemen Mutu

1 Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang akreditasi, 100%

eksternal Permenpan RB no 18 /2014 tentang SKM

2 Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu dan Pedoman mutu 100%

internal dan keselamatan pasien , Pedoman Manajemen
Risiko, Pedoman Survei Kepuasan Masyarakat
dan Pasien

3 SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri dari 100%
UKM dan UKP ketua pokja UKM, UKP, manajemen, mutu, PPI,
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal. Tim yang bertanggung
jawab terhadap implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.

4 Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , manajemen dan mutu 100%

mutu Puskesmas
No Jenis Variabel Definisi Operasional Target

5 Rencana program Rencana kegiatan perbaikan / peningkatan mutu 100%

mutu dan keselamatan dan keselamatan pasien, jadwal audit
pasien internal,kerangka acuan kegiatan dan notulen
serta bukti pelaksanaan

6 Media menerima Media pengaduan berupa sms, kotak saran, 100%

pengaduan ( sms, email, telepon, dll) dan kuesioner survei
kotak saran, email, kepuasan masyarakat, koin survei kepuasan
telepon, dll), kuesioner pasien tersedia lengkap.
survei

7 Pencatatan pelaporan Bukti pelaksanaan kegiatan audit internal, 100%

mutu dan keselamatan pemantauan capaian indikator mutu dan
pasien keselamatan pasien, pengaduan, laporan survei
SKM dan Survei kepuasan, identifikasi masalah
keamanan, identifikasi dan pengelolaan
resiko,laporan KTD, KPC, KTC, KNC,
identifikasi masalah keamanan lingkungan,
pengaduan, upaya perbaikan, monitoring mutu
UKP

8 Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak lanjut, 100%

berkala mutu tindak lanjut dan evaluasi hasil tindak lanjut
Puskesmas dan tindak capaian indikator mutu, kepatuhan terhadap
lanjut SOP, survei kepuasan masyarakat dan survei
kepuasan pasien, pengaduan, tindak lanjut audit
internal, pengelolaan risiko
9 Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, 100%
UKP, manajemen dan meliputi audit input, proses (PDCA) dan output
mutu pelayanan, ada jadwal selama setahun,
instrumen, hasil dan laporan audit internal
10 Rapat tinjauan Pertemuan yang dilakukan oleh manajemen 100%
manajemen minimal 2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem
manajemen mutu, dan kinerja pelayanan/upaya
Puskesmas untuk memastikan kelanjutan,
kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
No Jenis Variabel Definisi Operasional Target

manajemen mutu dan sistem pelayanan. Ada

notulen, daftar hadir serta menghasilkan luaran
rencana perbaikan, peningkatan mutu
11 Analisa capaian mutu Tim mutu melakukan analisa capaian mutu, 100%
dan rencana tindak identifikasi resiko, hasil survei serta pengaduan
lanjut serta rencana tindak lanjut peningkatan mutu
12 Monitoring tindak lanjut Monitoring pelaksanaan tindak lanjut dan 100%
peningkatan mutu dan evaluasi hasil tindak lanjut capaian indikator
evaluasi hasil tindak mutu, manajemen, UKM, UKP, MU, kepatuhan
lanjut terhadap SOP, survei kepuasan masyarakat
dan survei kepuasan pasien, pengaduan, audit
internal serta laporan resiko

KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI

KABUPATEN LUMAJANG

GIM TATIK SUGIYARTI

NIP. 19700918 199803 2 005