PURA PANTI ARYA KANURUHAN TANGKAS

KORI AGUNG
BR.DINAS JELIJIH TEGEH,DESA MEGATI,KECAMATAN SELEMADEG
TIMUR,KABUPATEN TABANAN

Tabanan, 3 Oktober 2023

Nomor : 03/KTKA/X/2023
Kepada
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pencairan Hibah Uang Yth. Sekretaris Daerah
Kabupaten Badung di
–
Mangupura

Sesuai dengan Surat Keputusan Bupati Badung Nomor : 700/01/HK/2023 Tanggal 25

September 2023 tentang Penetapan Penerima Hibah di Kabupaten Tabanan pada Sub Kegiatan
Fasilitasi Pengelolaan Bina Mental Spiritual pada Perubahan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023, dengan ini kami mengajukan Permohonan Pencairan
Dana Belanja Hibah Uang untuk Pembangunan Pewaregan Pura Panti Arya Kanuruhan
Tangkas Kori Agung Banjar Dinas Jelijih Tegeh Desa Megati Kecamatan Selemadeg Timur
Kabupaten Tabanan,Tahun 2023 Sebesar Rp. 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah).

Demikian permohonan kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Sekretaris

I WAYAN SUADA I KOMANG RIAMA ARNATHA,SH

PURA PANTI ARYA KANURUHAN TANGKAS
KORI AGUNG
BR.DINAS JELIJIH TEGEH,DESA MEGATI,KECAMATAN SELEMADEG
TIMUR,KABUPATEN TABANAN

PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : I WAYAN SUADA
Jabatan : Ketua
Alamat : Br.Dinas Jelijih Lebah, Desa Megati, Desa Megati,
Kec.Selemedeg Timur,Kab.Tabanan
NomorTelp/HP : 085847616268

2. Nama : I KOMANG RIAMA ARNATHA

Jabatan : Sekretaris
Alamat : Br.Dinas Gelunggang, Desa Mundeh Kangin,
Kec.Selemadeg Barat,Kab. Tabanan
NomorTelp/HP : 085738040448

Bertindak untuk dan atas nama Badan/Lembaga Pura Panti Arya Kanuruhan
Tangkas Kori Agung Banjar Dinas Jelijih Tegeh Desa Megati Kecamatan Selemadeg Timur
Kabupaten Tabanan.

dalam rangka pelaksanaan hibah yang diberikan oleh Pemerintah Kabupaten Badung Tahun
2023 dengan ini menyatakan bahwa kami :
a. akan menggunakan dana sesuai dengan yang telah ditetapkan dalam Naskah Perjanjian
Hibah Daerah;
b. bertanggungjawab secara hukum atas pelaksanaan hibah;
c. melaporkan penggunaan hibah sesuai ketentuan yang tertuang dalam Naskah Perjanjian
Hibah Daerah;
d. tidak secara terus-menerus menerima hibah dari Pemerintah Kabupaten Badung.
e. tidak terjadi konflik kepentingan.
Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam Pakta Integritas
Hibah ini, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tabanan, 3 Oktober 2023

Ketua Sekretaris
Materai
10.000

I WAYAN SUADA I KOMANG RIAMA ARNATHA,SH

Mengetahui,
Perbekel Desa Megati

I WAYAN SUECA
 PURA PANTI BETEN TANJUNG
BANJAR ADAT DUKUH PULU KELOD, DESA MAMBANG
KECAMATAN SELEMADEG TIMUR,
KABUPATEN TABANAN

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Nilai : Rp. 90.000.000 ( Sembilan Puluh Juta Rupiah )

Pekerjaan : Pembangunan Penyengker
Lokasi : Banjar Adat Dukuh Pulu Kelod

No Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

(Rp) (Rp)

1 Semen 150 Zak 60,000 9,000,000

2 Batu pecah 54 M3 285,000 15,390,000
3 Pasir 36 M3 230,000 8,280,000
4 Besi 10 mm 84 Batang 85,000 7,140,000
5 Besi 6 mm 50 Batang 28,000 1,400,000
6 Kawat bengkrat 10 Kg 22,000 220,000
7 Pasir beton 45 M3 220,000 9,900,000
8 Kayu Bekesting 0,5 M3 900,000 450,000
9 Batu karangasem 150 M2 250,000 37,500,000
10 Batako 300 Buah 2,400 720,000

90,000,000
Terbilang ( Sembilan Puluh Juta Rupiah )

Tabanan,3 Oktober 2023

Ketua Sekretaris, Bendahara,

I KETUT WANTRA I KETUT SURATIA I NYOMAN SEGARA

PURA PANTI ARYA KANURUHAN TANGKAS
KORI AGUNG
BR.DINAS JELIJIH TEGEH,DESA MEGATI,KECAMATAN SELEMADEG
TIMUR,KABUPATEN TABANAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA

HIBAH TERUS-MENERUS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : I WAYAN SUADA

KTP. No. : 5102022303690003
Jabatan : Ketua
Alamat : Br.Dinas Jelijih Lebah, Desa Megati,
Kec.Selemedeg Timur,Kab.Tabanan

2. Nama : I KOMANG RIAMA ARNATHA,SH

KTP. No. : 5102033105870001
Jabatan : Sekretaris
Alamat : Br.Dinas Gelunggang,Desa Mundeh Kangin,
Kec.Selemadeg Barat,Kab. Tabanan

Bertindak untuk dan atas nama Badan/Lembaga Pura Panti Arya Kanuruhan Tangkas Kori Agung
Banjar Dinas Jelijih Tegeh Desa Megati Kecamatan Selemadeg Timur Kabupaten Tabanan.
Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Kabupaten Badung, dengan ini kami
menyatakan bahwa Badan/Lembaga yang kami pimpin memang benar tidak menerima hibah
terus-menerus setiap tahun anggaran.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun,
serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan kami tidak benar maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Tabanan, 3 Oktober 2023

Kami yang menyatakan,

Ketua Sekretaris
Materai
10.000

I WAYAN SUADA I KOMANG RIAMA ARNATHA,SH