PERTEMUAN FORUM PEDULI KESEHATAN

IBU DAN ANAK DAN P4K

No. Dokumen : UKP/00/PND/OMB
DAFTA No. Revisi : 01
R TILIK Tanggal Terbit : 02 Januari 2018
Halaman : 1 Halaman
PUSKESMAS drg. Yuanita Purnamawati
OMBEN NIP. 19830921 200902 2 003

Unit : Pelayanan KIA

Nama Petugas : Hafsatun, S.ST
Tanggal Pelaksanaan :
N
KEGIATAN YA TIDAK
O
1 Apakah Petugas melakukan persiapan kegiatan?
Apakah Petugas melakukan koordinasi jadwal kegiatan dengan LP
2
dan LS?
Apakah Petugas melakukan koordinasi lokasi untuk melakukan
3
kegiatan?
Apakah Petugas melaksanakan Petemuan dengan tokoh
4 masyarakat, tokoh termasuk kader dan dukun sesuai jadwal
dan lokasi yang disepakati?
Apakah Petugas membahas kondisi Kesehatan ibu dan anak di
5 wilayah UPTD Puskesmas Omben, termasuk masih adanya
pesalinan yang ditolong oleh dukun?
Apakah Petugas melakukan diskusi untuk peningkatan persalinan
yang ditolong oleh tenaga Kesehatan dengan dukun
6
sebagai mitra yang mempunyai kewenangan yang telah
ditetapkan?
Apakah Petugas memberikan tali asih sebagai pengikat silaturrahim
7
dengan dukun?
8 Apakah Petugas membuat laporan kegiatan?

Hasil :
Kepatuhan terhadap perencanaan (CR) = ….............%
Evaluasi
1. .........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
Rencana Tindak Lanjut
1. ....................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................
TindakLanjut
..................................................................................................................................................

Omben, ……………….

PJ Program / Auditor