Muntok, ....................

2020

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Tinggi .........
Di
..................

Melalui

Yth. Bapak Ketua Pengadilan Negeri ......

Di
...............

Perihal : Memori Banding Terhadap Putusan Pengadilan Negeri ......

Nomor : .../Pid.Sus/...../PN ..... Tertanggal ...........

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ..................
Tempat lahir : ..................
Umur/tanggal lahir : ..................
Jenis Kelamin : .................
Kebangsaan : .................
Tempat tinggal : ..................
Agama : .................
Pekerjaan : .................

Bahwa dengan ini mengajukan Memori banding kepada Bapak Ketua Pengadilan
Tinggi Kepulauan Bangka Belitung melalui Bapak Ketua Pengadilan Negeri Mentok
atas putusan Pengadilan Negeri Mentok dalam perkara pidana Nomor:
..../Pid..../...../PN. .....tertanggal .......2020 atas nama terdakwa ................................
Selanjutnya disebut PEMOHON BANDING.

Bahwa Pemohon Banding telah mengajukan permohonan banding melalui

Pengadilan Negeri .....pada tanggal .... ....... 2020 di Kepaniteraan Pengadilan Negeri
...... dengan Akta Permintaan Banding No. ...../Akta.Pid/....../PN. Mtk Jo
..../Pid..../...../PN ....., setelah acara pembacaan putusan, oleh karena permohonan
banding diajukan dalam tengang waktu sebagaimana diatur dalam Undang-Undang,
maka permohonan banding ini seyogianya diterima.

Bahwa amar putusan Pengadilan Negeri ......... tersebut di atas berbunyi sebagai
berikut :

MENGADILI:
1. Menyatakan Terdakwa .................... tersebut di atas, telah terbukti secara sah dan
meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana ........... sebagaimana dalam
Dakwaan .............;
2. Menjatuhkan pidana kepada Terdakwa oleh karena itu dengan pidana penjara
selama .... (......) tahun denda sebesar Rp ..............,00 (............. rupiah) dengan
ketentuan apabila denda tersebut tidak dibayar maka diganti dengan pidana
kurungan selama .... (.......) bulan;
3. Menetapkan masa penangkapan dan penahanan yang telah dijalani Terdakwa
dikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan;
4. Menetapkan Terdakwa tetap ditahan;
5. Menetapkan barang bukti berupa ........................ dikembalikan kepada .......;
6. Membebankan kepada Terdakwa membayar biaya perkara sejumlah Rp5.000,-
(lima ribu rupiah)

Bahwa Pemohon Banding merasa keberatan atas keputusan Pengadilan

Negeri .....Nomor : ...../Pid.Sus/...../PN......yang telah diputus tanggal .... ....... 2020,
baik mengenai pertimbangan-pertimbangan hukumnya, maupun amar putusannya
berdasarkan dasar-dasar dan alasan-alasan sebagai berikut di bawah ini:

1. ........................ (kemukakan alasan-alasan yang menurut Terdakwa tidak benar);

2. ........................
3. .......................
dst.

Berdasarkan dalil serta alasan yang PEMOHON BANDING uraikan dalam Memori
Banding ini, dengan ini PEMOHON BANDING mengajukan kepada Bapak Ketua
Pengadilan Tinggi .............. yang memeriksa dan memutus perkara a quo agar
memberikan putusan sebagai berikut:

 Menerima permintaan banding PEMOHON BANDING yang dinyatakan pada

tanggal 06 Februari 2019.
 Menerima dalil dan alasan yang tertuang dalam Memori Banding dari
PEMOHON BANDING/ TERDAKWA
 Membatalkan Putusan Pengadilan Negeri .....Nomor
..../Pid.Sus/...../PN......tertanggal ....Januari 2020.

MENGADILI SENDIRI:

1. Membebaskan PEMOHON BANDING/TERDAKWA ................. dari dakwaan

primair, dakwaan subsidair, dakwaan Lebih Subsidair dan dakwaan Lebih
lebih Subsidair dan tuntutan Penuntut Umum.
2. Mengembalikan oleh karena itu PEMOHON BANDING/TERDAKWA dari
harkat dan martabatnya semula;
 3. Membebankan biaya perkara kepada Negara

Hormat Saya
Terdakwa / Pemohon Banding