Kepada Yth :

Yang Mulia Ketua Pengadilan Negeri Nabire

Di- Jl. Merdeka, Nabire

Perihal : Gugatan Sederhana

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Marsius K.Ginting,SH dan Richardani Nawipa,SH, masing-masing advokat/konsultan hukum

, dalam hal ini beralamat kantor di jl. Frans Kaiseipo - Nabire- Papua, email :
marsiusginting@gmail.com, bertindak selaku kuasa hukum berdasarkan surat kuasa khusus
tertanggal 26 Juli 2022, mewakili kepentingan hukum dari klien kami selaku Penggugat
sebagai berikut :

I. Penggugat
Nama : FRANS KAYAME
Tempat Tanggal Lahir : Jayapura,25-09-1995
Jenis Kelamin : laki-Laki
Tempat Tinggal : Jl.Surojotannojo, SH, Karang Mulia-
Nabire
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Nomor Handphone/Email (jika ada) :

II. Tergugat
Nama : Dance kayame
Jenis Kelamin : laki-Laki
Tempat Tinggal : Jl. Kura-Kura /lorong belakang Kodim
Kel.Karang Tumaritis- Nabire- Papua
Pekerjaan :Honorer
Nomor Handphone/Email (jika ada) :

Page1|4
III. Alasan Penggugat
1. Dengan ini Penggugat menyatakan bahwa Tergugat telah melakukan:
 Ingkar janji
 Perbuatan melawan hukum

 Ingkar Janji  Perbuatan Melawan Hukum

a. Kapan perjanjian anda tersebut dibuat a. Perbuatan apa yang dilakukan tergugat
(hari, tanggal, bulan dan tahun)? kepada anda?

Sekitar bulan September 2021

Dan selanjutnya diperjanjikan kembali

sekitar Januari 2022

b. Bagaimana kronologis dari perbuatan

tersebut (singkat)?
b. Bagaimana bentuk perjanjian tersebut?
 Tertulis
 Tidak Tertulis

c. Apa yang diperjanjikan di dalam

perjanjian tersebut ?
- Pada sekitar bulan September 2021
tersebut Tergugat berjanji akan
mengembalikan uang Penggugat
sebesar Rp.20.000.000,- yang telah
dipakai oleh Tergugat, janjinya akan
dibayar/dikembalikan pada bulan
Januari 2022 .
- Kemudian tibalah bulan Januari 2022,
Penggugat menagih janji Tergugat,
tetapi Tergugat tidak menepati c. Bagaimana perbuatan tersebut
janjinya, kemudian Tergugat berjanji menimbulkan kerugian pada anda
kembali akan membayarnya pada (singkat)?
bulan April 2022, ternyata tiba bulan
April 2022, Tergugat tidak menepati

Page2|4
 janjinya, hingga saat ini .

d. Apa yang dilanggar oleh tergugat?

Tidak menepati janjinya mengembalikan

uang Penggugat yang telah dipakai oleh
Tergugat.

e. Berapa kerugian yang anda derita?

Kerugian Penggugat adalah sejumlah
Rp.20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) d. Berapa kerugian yang anda derita?

Penggugat juga meminta bunga 10% dari

kerugian diatas .

f. Uraian lainnya (Jika Ada):

e. Uraian lainnya (jika ada):

Dengan bukti-bukti dan kesaksian-kesaksian sebagai berikut :

Bukti Surat :

1. Buku tabungan/rekening koran

Keterangan singkat :
Menerangkan bahwa Penggugat ada mentransfer/mengirim uang sejumlah Rp.20.000.000,-
(dua puluh juta rupiah) kepada Tergugat .
Page3|4
Saksi :

1. Oni Obet Munipa

2. Ankian.

Berdasarkan segala uraian yang telah Penggugat kemukakan di atas, Penggugat mohon
kepada Ketua Pengadilan Negeri Nabire untuk memanggil para pihak yang bersengketa
pada satu persidangan yang telah ditentukan untuk itu guna memeriksa, mengadili dan
memutus gugatan ini. Dan selanjutnya berkenan memutus dengan amar sebagai berikut:
1. Menerima dan mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya;
2. Menyatakan demi hukum Tergugat telah melakukan wanprestasi kepada
Penggugat;
3. Menghukum Tergugat untuk segera mengembalikan uang sejumlah
Rp.20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) kepada Tergugat ;
4. Menghukum Tergugat membayar bunga sebesar 10 % dari Rp.20.000.000,- (dua
puluh juta rupiah) per bulan sejak bulan Januari 2022 .
5. Menghukum Tergugat untuk membayar biaya perkara yang timbul.
Atau apabila Pengadilan berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya.

Demikianlah gugatan ini diajukan, semoga Yang Mulia Ketua Pengadilan Negeri Nabire
berkenan mengabulkannya.

Terima Kasih .

Nabire, 27 Juli 2022

Hormat Penggugat/
Kuasanya,

Marsius K.Ginting,SH Richardani Nawipa,SH,

Page4|4